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　　由任何先天性或后天性因素引起的晶狀體透明度降低或顏色改變所導致的晶狀體光學質量下降的退行性改變被稱為白內障。白內障的臨床表現通常為無痛性、漸進性的視力下降，裂隙燈檢查可見晶體皮質、晶體核或晶體后囊下明顯混濁，隨著疾病進展，患者視力逐漸喪失。白內障的治療方式包括藥物治療及手術治療，手術治療是目前最有效的治療方式。

　　早期白內障手術只摘除渾濁的晶狀體而不植入人工晶體，患者術后視力雖然得到明顯改善，但因晶狀體缺乏所導致的屈光不足使患者處于高度遠視狀態，需佩戴高度遠視鏡來矯正視力。隨著科技的發展，晶狀體摘除聯合人工晶體植入術以優異的視力改善效果受到臨床工作者青睞，成為當今主流的白內障手術方式。

　　人工晶體類別

　　人工晶狀體（又稱人工晶體）為人工合成材料制成的一種用來代替人眼晶狀體的特殊透鏡，常見材料有硅膠、聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）、水凝膠等，通常由光學透鏡和周邊的支撐襻（用于固定人工晶體）組成。光學鏡頭的通光口徑一般為5.5 mm ~6.0mm，與人的瞳孔直徑相當。

　　人工晶體按光學設計的不同分為單焦點和多焦點設計，目前國內注冊產品多為單焦點球面人工晶體、非球面人工晶體。單焦點人工晶體只有一個焦點，其光學部分為一個簡單的透鏡，晶體自身無調節能力，只能將一定距離的物體成像于視網膜上。大部分患者使用單焦點人工晶體時會選擇看遠，因此患者術后看近物（如讀書、看報等）時需佩戴老花鏡。

　　為克服單焦點人工晶體這一缺點，多焦點人工晶體應運而生，它在單個透鏡上設計出多個焦點，使遠、中、近距離物體均能成像，令患者不必佩戴眼鏡便可獲得良好的全程視力。

　　2019年3月，國家藥品監管局制定并發布了《人工晶狀體臨床試驗指導原則》（以下簡稱《指導原則》），其適用于無晶狀體眼患者使用的單焦點設計的人工晶狀體產品的上市前臨床試驗。盡管如此，任何一種人工晶體的臨床目的均為替換患者病變的晶狀體，改善患者視力，因此《指導原則》對在我國境內開展的人工晶體類產品的臨床試驗均具有指導意義。

　　試驗設計與對照選擇

　　對于已有同類產品的人工晶體，應優先選擇平行陽性對照設計。平行設計可確保臨床試驗的影響因素在試驗組和對照組中的分布趨于相似，便于控制試驗質量。

　　在對照產品的選擇上，應優先選擇結構、材料、植入位置、光學設計相同或相近，適用范圍相同的產品，尤其應注意選擇光學設計相同的產品。光學設計不同的產品，臨床試驗評價的重點可能不同。

　　若試驗產品在設置對照方面不可行（如申報產品具有目前已有的人工晶體所不具備的新適應證），則可考慮采用單組目標值設計。需注意，目標值的制定應經過充分考量，且需保證適應證為非自限性疾病且目前無有效治療手段。如有必要，可進行小樣本臨床試驗，以驗證試驗產品的臨床性能是否符合預期。

　　主要評價指標

　　人工晶體的主要臨床目標是改善患者視力，因此，對患者進行視力測量是評價此類產品最直接、最客觀的方式。

　　《指導原則》要求，對無晶狀體眼患者使用的單焦點設計的人工晶狀體產品，其臨床試驗的有效性指標包括但不限于以下三項：最佳矯正視力、屈光度檢查、裸眼視力。對“最佳矯正視力”項的主要評價指標為：術后半年術眼的最佳矯正視力達到4.7（標準對數視力表）。

　　值得一提的是，無論對何種人工晶體，若其注冊臨床研究使用平行陽性對照設計，則相較于“最佳矯正視力”，更推薦采用“治療有效率（即最佳矯正視力達標率）”為主要評價指標。這是由于，“最佳矯正視力”屬定量指標，其量值易受試驗中各種因素的影響，在制定界值時除需考慮界值本身的臨床意義外，還需考慮指標本身的波動性，因此，采用定量指標作為主要評價指標往往意味著更高的試驗質量要求。同時，定量指標波動性往往比定性指標大，采用“最佳矯正視力”為主要評價指標，所需樣本量更大，試驗難度也更高。

　　若采用“最佳矯正視力達標率”為主要評價指標，達標標準的制定便尤為關鍵。對主要針對年齡相關性白內障(白內障中最常見的疾病類型，多見于50歲以上的中老年人，且隨年齡的增長發病率上升)治療的人工晶體產品，達標標準建議設定為4.7；對主要針對有晶狀體眼植入的人工晶體產品，達標標準可相應提高（如設定為4.9）。同時，制定達標標準時應與研究者充分討論。

　　隨訪周期

　　人工晶體的臨床試驗隨訪周期應至少為植入術后的12個月，具體隨訪頻率可參考《指導原則》來制定。從既往研究來看，人工晶體類產品的臨床試驗失訪率較低，這可能與該試驗不涉及侵入性的有創檢查有關。較低的失訪率可在一定程度上降低試驗樣本量，但為保險起見，建議試驗的預計脫落率不低于15%。

　　樣本量的考慮

　　對于單焦點設計的人工晶體，由于產品只有一個焦平面、對應只矯正遠距或近距視力，故其僅有一個“最佳矯正視力達標率”，即一個主要評價指標。在樣本量估算過程中，應同時考慮《指導原則》對單焦點設計的人工晶體產品界值及樣本量的最低要求。

　　對于多焦點設計的人工晶體（如混合型設計的多焦點人工晶體），其一般有兩到三個焦平面，對應矯正遠距、中距與近距視力，此時產品有二至三個“最佳矯正視力達標率”，即二至三個主要評價指標。多個主要評價指標的存在涉及多重比較的問題，故在樣本量估算時需對Ⅱ類錯誤進行調整。需注意的是，在對多焦點人工晶體進行樣本量估算時，需明確評價“最佳矯正視力達標率”時的矯正狀態，一般可選取最佳矯正遠視力（BCDVA）達標率、遠距矯正下的中距視力（DCIVA）達標率及遠距矯正下的近視力（DCNVA）達標率為主要評價指標，以全面評價多焦點人工晶體的臨床性能。

　　其他需注意的問題

　　第一， 出于對受試者的保護，此類產品的臨床試驗建議納入僅需對單眼進行干預的受試者。

　　第二， 產品的植入操作對產品有效性及安全性有較大影響，在進行臨床試驗前需對研究者進行充分的操作培訓。

　　第三， 臨床試驗應覆蓋產品的使用規格。

　　第四， 對用于無晶狀體眼的人工晶體產品，為排除基線疾病影響，應選擇接受I期植入手術的患者進行臨床試驗。（作者單位：廣州奧咨達醫療器械技術股份有限公司）

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