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　　前幾天，早晨5點(diǎn)多鐘，急診120送來(lái)一位昏迷的中年男子。據(jù)家屬介紹，該男子50歲，患有糖尿病5年，服藥血糖控制較好，平時(shí)身體無(wú)其他不適，不抽煙，但喜歡飲酒。自從患了糖尿病之后，就很少喝了。這次為祝賀兒子高考升學(xué)，親朋好友聚在一起，中午和晚上連著喝了兩餐酒，酒后并無(wú)醉意。早晨突然出現(xiàn)多汗，臉色蒼白，意識(shí)障礙、言語(yǔ)困難。經(jīng)測(cè)試指尖血糖為2.9mmol/L，診斷為低血糖。

　　一般而言，糖尿病患者血糖值≤3.9mmol/L即可診斷為低血糖。當(dāng)血糖降至約3.33mmol/L時(shí)，會(huì)出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀——出汗、惡心、溫?zé)岣小⒔箲]、顫抖、心悸等；當(dāng)血糖降至約2.78mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀——頭痛、視力模糊或復(fù)視、意識(shí)障礙、言語(yǔ)困難、癲癇發(fā)作和昏迷。持續(xù)低血糖可使血鉀水平降低，影響心臟復(fù)極化和電生理活動(dòng)，QT間期延長(zhǎng)，最終將導(dǎo)致Ⅲ度房室阻滯而死亡。因此，接受藥物治療的糖尿病患者，均應(yīng)警惕發(fā)生低血糖。一般藥源性低血糖有如下幾種情況。

　　飲酒容易導(dǎo)致糖尿病患者低血糖

　　由于酒精能抑制肝糖原異生反應(yīng)，抑制或減弱了低血糖時(shí)升糖激素（促腎上腺皮質(zhì)激素、胰高糖素和生長(zhǎng)激素等）的釋放，故糖尿病患者飲酒容易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。

　　飲酒導(dǎo)致的低血糖分為兩種。一種是餐后酒精性低血糖，見(jiàn)于飲酒后3～4小時(shí)，是由于刺激胰島素分泌所致。另一種是大量飲酒后進(jìn)食少，肝臟儲(chǔ)備的肝糖原消耗之后，出現(xiàn)低血糖癥狀，多發(fā)生在飲酒后8～10小時(shí)。建議糖尿病患者不要空腹大量飲酒。

　　降糖藥導(dǎo)致的低血糖

　　在進(jìn)行糖尿病治療時(shí)，服用降糖藥可能導(dǎo)致的低血糖是最應(yīng)該關(guān)注的藥品不良反應(yīng)。根據(jù)引起低血糖的風(fēng)險(xiǎn)情況，降糖藥可分為兩類。

　　一類是單獨(dú)應(yīng)用可引起低血糖的降糖藥物。例如胰島素（人胰島素、胰島素類似物）、胰島素促泌劑-磺酰脲類降糖藥（格列美脲、格列吡嗪）、胰島素促泌劑-列奈類（瑞格列奈、那格列奈）。

　　另一類是單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖，與其他降糖藥聯(lián)用可引起低血糖的降糖藥。例如二甲雙胍、α-葡萄糖苷酶抑制劑（阿卡波糖）、噻唑烷二酮類（吡格列酮）、二肽基肽酶-4抑制劑（維格列汀）、GLP-1激動(dòng)藥（艾塞那肽）、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2（達(dá)格列凈）、胰淀素受體激動(dòng)藥（普蘭林肽）等。

　　藥物相互作用導(dǎo)致的低血糖

　　一般糖尿病患者常合并患有多種慢性疾病，經(jīng)常會(huì)有降糖藥與其他藥物聯(lián)用的情況，也會(huì)引起低血糖發(fā)生。常與降糖藥聯(lián)用的藥物及其作用機(jī)制有以下幾種。

　　β-腎上腺素受體拮抗劑：抑制肝臟產(chǎn)生葡萄糖，提高肌肉對(duì)葡萄糖的攝取；鈍化腎上腺素的反向調(diào)節(jié)，不僅可導(dǎo)致低血糖，還會(huì)延長(zhǎng)低血糖的持續(xù)時(shí)間，另外還可掩蓋低血糖癥狀。

　　磺胺類抗菌藥物：由于其與磺酰脲類降糖藥結(jié)構(gòu)相似，可增強(qiáng)磺酰脲類的降糖作用；在某些敏感的個(gè)體中，可以促進(jìn)胰島素的釋放，單獨(dú)使用也可能引起低血糖。

　　喹諾酮類抗菌藥物：可引起血糖紊亂（高血糖或低血糖）。有研究報(bào)道顯示，以下藥物引起血糖紊亂的風(fēng)險(xiǎn)逐漸減弱：加替沙星＞左氧氟沙星＞環(huán)丙沙星＞莫西沙星；加替沙星禁用于糖尿病患者，莫西沙星對(duì)血糖的影響最小。

　　奎寧類似物：抗瘧藥奎寧、抗心律失常藥奎尼丁（奎寧的立體異構(gòu)體）、丙吡胺（具有奎寧樣活性）會(huì)促進(jìn)胰島素分泌，可導(dǎo)致胰島素介導(dǎo)的低血糖。

　　水楊酸類：能降低糖原的生成、促進(jìn)胰島素分泌、提高胰島素的敏感性和從蛋白結(jié)合位點(diǎn)置換磺酰脲類降糖藥，增加磺酰脲類的游離藥物濃度。

　　乙醇：可抑制肝糖原生成，加重胰島素和磺酰脲類引起的低血糖。乙醇過(guò)量是低血糖所致昏迷和死亡的主要原因之一。

　　藥源性低血糖預(yù)防及處置

　　為避免藥源性低血糖的發(fā)生，應(yīng)用降糖藥時(shí)注意：對(duì)新診斷的患者，應(yīng)先囑其控制飲食、參加運(yùn)動(dòng)，提高身體對(duì)胰島素的敏感性；嚴(yán)格掌握降糖藥物的適應(yīng)證、用法用量和使用方法；使用降糖藥物應(yīng)從小劑量開始，逐步增加劑量；盡量避免多種降糖藥聯(lián)用，尤其是對(duì)老年患有多種慢性病的糖尿病患者，特別注意藥物之間的相互作用，針對(duì)不同的共患疾病合理選擇治療藥物；用藥做到個(gè)體化，隨時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化，適時(shí)調(diào)整用藥劑量。（王樹平）

(責(zé)任編輯：張可欣)