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　　曾有一位全科醫(yī)生咨詢：消化性潰瘍住院患者常規(guī)服用泮托拉唑片20毫克，每日2次。但當(dāng)患者感覺不舒服時(shí)，有臨床醫(yī)生會(huì)建議患者加服1次奧美拉唑膠囊（20毫克），這兩種藥都是質(zhì)子泵抑制劑，兩者一起使用是否屬于重復(fù)用藥？如果為了增加療效，兩者可以交替使用嗎？如果先給予泮托拉唑片治療，但療效一般，患者癥狀有反復(fù)，此時(shí)臨床醫(yī)生應(yīng)該如何選擇藥物治療？

　　針對(duì)這位醫(yī)生的問題，筆者從以下兩個(gè)方面進(jìn)行探討：一是質(zhì)子泵抑制劑如何使用；二是質(zhì)子泵抑制劑效果不好時(shí)，如何用藥。

　　認(rèn)識(shí)質(zhì)子泵抑制劑

　　質(zhì)子泵抑制劑在臨床的應(yīng)用非常普遍，除了用于治療部分消化系統(tǒng)疾病外，還可作為預(yù)防用藥使用，如預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、預(yù)防非甾體抗炎藥相關(guān)性潰瘍、預(yù)防抗血小板藥物消化道損傷等。

　　目前臨床常用的質(zhì)子泵抑制劑包括奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑、艾普拉唑等。上述藥物的藥物代謝動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)、適應(yīng)癥和不良反應(yīng)相似，但在抑酸強(qiáng)度、起效時(shí)間、抑酸持續(xù)時(shí)間等方面有所差異。

　　抑酸強(qiáng)度 已有研究證實(shí)，埃索美拉唑抑酸強(qiáng)度明顯高于其他種類質(zhì)子泵抑制劑，其次為雷貝拉唑，隨后為泮托拉唑、蘭索拉唑、奧美拉唑，上述三種質(zhì)子泵抑制劑的抑酸強(qiáng)度相似。

　　起效時(shí)間 因?yàn)槔棕惱蚺c酶的結(jié)合位點(diǎn)最多，所以該藥為起效最快的質(zhì)子泵抑制劑，可在5分鐘內(nèi)達(dá)到最大抑酸效果。蘭索拉唑的起效時(shí)間次之，奧美拉唑與泮托拉唑的起效時(shí)間再次之。

　　抑酸持續(xù)時(shí)間 衡量抑酸持續(xù)時(shí)間的有效方法是監(jiān)測(cè)服藥后24小時(shí)內(nèi)胃液pH大于4的時(shí)間百分比。研究結(jié)果顯示，使用埃索美拉唑40毫克抑酸持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于使用奧美拉唑40毫克、蘭索拉唑30毫克，或雷貝拉唑20毫克。

　　另外，不同質(zhì)子泵抑制劑對(duì)于不同疾病的治療效果也存在差異，如用于治療胃食管反流病、非甾體抗炎藥引起的消化性潰瘍時(shí)，埃索美拉唑的效果均優(yōu)于其他質(zhì)子泵抑制劑；用于根除幽門螺桿菌時(shí)，埃索美拉唑的效果優(yōu)于奧美拉唑。

　　綜上所述，埃索美拉唑抑酸效果最強(qiáng)，其次為雷貝拉唑，泮托拉唑與蘭索拉唑再次之。在臨床應(yīng)用中，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的具體情況個(gè)體化應(yīng)用上述藥物。

　　需特別提醒的是，雖然不同質(zhì)子泵抑制劑在藥物代謝與藥物相互作用方面存在差異，但大部分質(zhì)子泵抑制劑主要是經(jīng)細(xì)胞色素P450酶CYP2C19代謝，其次是經(jīng)CYP3A4、CYP1A2代謝。如上述藥物中受CYP2C19影響最大為奧美拉唑，其次為埃索美拉唑、蘭索拉唑。雷貝拉唑的藥物代謝被稱為“非酶”代謝，但此處“非酶”不是不需要酶，而是非細(xì)胞色素P450酶。雷貝拉唑主要是經(jīng)煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADP）代謝，其次是經(jīng)CYP3A4、CYP2C19代謝。

　　由此可見，當(dāng)使用一種質(zhì)子泵抑制劑療效不佳時(shí)，再聯(lián)用另一種質(zhì)子泵抑制劑治療，屬于重復(fù)用藥，臨床上應(yīng)盡量避免。

　　治療效果不佳使時(shí)應(yīng)考慮的問題

　　使用質(zhì)子泵抑制劑治療效果不佳時(shí)，應(yīng)該考慮以下4個(gè)問題。

　　藥物選擇是否對(duì)癥 嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，是保證應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑治療有效的關(guān)鍵所在。一般來講，質(zhì)子泵抑制劑有3個(gè)強(qiáng)適應(yīng)癥，分別為消化性潰瘍、上消化道出血和卓-艾綜合征。很多胃鏡下提示的胃炎、潰瘍，并不能單純依靠抑制胃酸就能達(dá)到治療效果。例如，部分患者的癥狀是由于體內(nèi)環(huán)境紊亂，出現(xiàn)消化不良或其他一些胃腸動(dòng)力不足的表現(xiàn)，或者可能是由于膽囊摘除術(shù)后出現(xiàn)的胃黏膜膽汁覆蓋導(dǎo)致，這些情況需要應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑、胃動(dòng)力促進(jìn)劑調(diào)劑等進(jìn)行治療；幽門螺桿菌陽性，并伴有胃黏膜萎縮、糜爛或消化不良癥狀的慢性胃炎患者，應(yīng)該在醫(yī)師指導(dǎo)下使用三聯(lián)或四聯(lián)用藥根除幽門螺桿菌，不能簡(jiǎn)單地靠使用質(zhì)子泵抑制劑改善癥狀。

　　使用方法與劑量是否正確 首先，由于攝入食物會(huì)減少人體對(duì)質(zhì)子泵抑制劑的吸收。因此質(zhì)子泵抑制劑的最佳服藥時(shí)間是餐前。如奧美拉唑應(yīng)在餐前1小時(shí)服用。其次，胃酸可影響質(zhì)子泵抑制劑藥效，因此質(zhì)子泵抑制劑口服制劑均為腸溶片，患者切勿嚼碎或壓碎后服用。最后，因質(zhì)子泵抑制劑僅對(duì)胃壁細(xì)胞上已活化的質(zhì)子泵有抑制作用，且質(zhì)子泵的活化、更新又多發(fā)生在夜間，因此，使用質(zhì)子泵抑制劑在夜間抑酸作用會(huì)低于白天，出現(xiàn)所謂的“夜間酸突破現(xiàn)象”。所以，有研究認(rèn)為，睡前加服H2受體拮抗劑對(duì)某些患者更為有效，而不是加用不同質(zhì)子泵抑制劑。

　　用藥劑量是否不足 對(duì)于食管反流病的治療，單劑量質(zhì)子泵抑制劑治療無效時(shí)，可在醫(yī)師指導(dǎo)下改用雙倍劑量。在使用雙倍劑量質(zhì)子泵抑制劑時(shí)，應(yīng)每日在早餐前和晚餐前分別服用，這樣的給藥方式控制胃液pH，比單次服用雙倍劑量質(zhì)子泵抑制劑效果更好。此外，使用質(zhì)子泵抑制劑的療程一般需持續(xù)8周，如用藥時(shí)間過短，也可能導(dǎo)致治療效果不佳。針對(duì)咨詢提問中的問題，患者常規(guī)用藥為泮托拉唑片20毫克，每日2次，但泮托拉唑腸溶片說明書建議用量為1次40毫克，因此推斷患者用藥效果不佳可能是用藥劑量不足導(dǎo)致。

　　是否存在不良反應(yīng) 患者用藥后，如出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、腹瀉、腹痛、疲勞、皮疹、瘙癢、便秘、焦慮、抑郁等不適癥狀，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)師，確認(rèn)是否出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。尤其是長(zhǎng)期應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑時(shí)，患者應(yīng)密切關(guān)注癥狀變化，如遇久治不愈或突發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng)等，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，排查是否存在藥物相互作用或藥物基因組學(xué)差異影響，必要時(shí)還應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行進(jìn)一步身體檢查（如腫瘤排查等）。

　　（作者單位：湖北省黃岡市中心醫(yī)院）

(責(zé)任編輯：張可欣)