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　　2018年11月，國家衛生健康委員會、國家中醫藥管理局發布《關于加快藥學服務高質量發展的意見》（以下簡稱《意見》），明確“公立醫院不得承包、出租藥房，不得向營利性企業托管藥房”。截至目前，已有海南、貴州、甘肅、山東、寧夏、北京、上海、河北、江蘇、廣東等省（區、市）叫停了藥房托管。

　　此次叫停藥房托管與以前有何不同？叫停藥房托管對藥師發展有何影響？筆者對此進行簡要分析。

　　叫停藥房托管旨在適應新要求

　　藥房托管的起點是2000年國務院辦公廳印發的《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》，其中規定“要在逐步規范財政補助方式和調整醫療服務價格的基礎上，把醫院的門診藥房改為藥品零售企業，獨立核算、照章納稅”。2001~2008年，一些省（區、市）就藥房托管進行了不同程度的嘗試。2009年，新階段醫藥衛生體制改革啟動后，藥房托管熱度暫時中止。

　　2009年開始的醫藥衛生體制改革首先從基層醫療衛生機構入手，以基本藥物零差價為改革抓手；隨后改革向縣級以上公立醫院邁進，零差價政策覆蓋了除中藥飲片之外的所有藥品。在這種形勢下，公立醫院門診藥房已經從創收中心變成了成本中心，藥房托管又開始成為公立醫院減輕改革壓力的選擇之一。

　　2014年11月，湖北省開始叫停藥房托管，主要原因是藥品經營企業反映此種模式有壟斷嫌疑。2017年7月，廣東省發布《藥房托管行為反壟斷執法指南》，指出多種可能構成壟斷的藥房托管行為。這一時期，藥房托管被叫停的主要原因是壟斷。

　　2018年開始的多省（區、市）叫停藥房托管的政策初衷和此前不同。因為此次叫停藥房托管是為了響應《意見》。《意見》發布的目的是適應新形勢新要求，加快藥學服務模式轉變，加強藥師隊伍建設，探索構建適應人民群眾需求的藥學服務體系，促進新時期藥學服務高質量發展。也就是說，此次叫停藥房托管是為了更好地促進醫院藥師工作模式的轉型。因為在藥房托管中，有的公立醫院把醫院門診藥房的藥學技術人員也托管給了藥品經營企業，一方面，被托管的藥房還是壟斷了醫院門診藥品處方，社會藥店無法參與競爭，醫院藥師也就沒有動力改變自己的工作模式；另一方面，這種藥房托管沒有切斷醫院醫務人員與藥企之間的利益鏈條，反而使其行為進一步商業化，并且強化了原來的“賣藥”行為。

　　后續政策和藥師發展的可能變化

　　單單叫停藥房托管并不一定能夠使醫院藥師的工作模式發生轉變。處方外流政策形成的競爭壓力，醫療保險對醫院藥師控制藥品費用政策形成的激勵引力，對于醫院藥師甚至執業藥師的發展來說也非常關鍵。

　　其一，處方外流政策還沒有打破醫院藥品市場和社會藥店市場之間的壟斷障礙。只是叫停藥房托管，可能會出現“醫院辦院外藥店”“生產企業辦院外藥店”等藥房托管的變通形式。雖然2016年浙江省發布了《關于加強公立醫院自辦藥店管理工作的通知》，對醫院自辦藥店進行了約束，但這是針對公立醫院回避“藥占比”所發布的管理措施。在這種情況下，如何形成真正意義上的處方外流十分關鍵。

　　所謂真正意義上的處方外流，是指公立醫院門診處方的流向完全取決于患者的選擇，其流向是不可控制的。但日本醫藥分開的經驗表明，院外辦藥店是改革中必然出現的現象，問題在于如何將院外辦藥店變成真正意義上的處方外流。主要的政策選擇可能有三種：一是強制規定處方外流比例。這種選擇政府干預力度大，可以迫使公立醫院快速改變藥師的工作模式；存在的問題是院外辦藥店也會快速增長，成為未來改革的障礙。二是考核處方外流比例并與財政補貼掛鉤。這種選擇政府干預力度降低，主要采取經濟激勵的方式，使公立醫院減少院內門診處方；存在的問題是財政補貼比較多，一般地區承受不了。三是“互聯網+處方外流”。通過市場將醫院門診處方吸走，但是這種改革阻力大，因為公立醫院沒有動力將自己的處方系統與社會藥店銷售系統、醫療保險系統聯網。

　　上述三種政策選擇適用于不同的省（區、市），一旦實現真正意義上的處方外流，社會藥店的執業藥師就會參與到競爭中來，醫院藥師也有動力改變自己的工作模式，從而進一步促進藥師更好地提供藥學服務。

　　其二，在醫療保險制度中，將藥師作為醫療保險“守門人”的政策也非常關鍵。不合理用藥等臨床藥學問題對于醫藥費用上漲的貢獻很大，而現在缺少控制醫藥費用的“守門人”，國際上的“守門人”職位正是由藥師來擔任的。筆者認為，對藥師的這個定位至為關鍵，只有這樣，將來收取藥事服務費才能夠獲得醫療保險部門和患者的認可。藥師在醫療保險控制藥品費用方面的貢獻至少包括三方面：一是在審核處方環節，通過加強藥物經濟學審核，提高醫療保險費用使用的性價比。二是在藥品預算環節，預算分析可以幫助醫療保險部門進行更為科學的總額預付。三是在不合理用藥控制環節，可以降低患者在醫療保險方面的浪費。國際上一般將藥師審核處方作為醫藥費用報銷的前置條件，并且藥師和醫生之間不只是合作關系，還存在一定程度上的監督關系，藥師可以促進醫生合理用藥，節省醫療保險基金。

　　綜上，藥房托管被叫停對醫院藥師、執業藥師的發展是利好消息。但是，藥師隊伍的發展壯大還要取決于處方外流政策、醫療保險政策的推進。

　　（作者系山東大學衛生管理與政策研究中心、國家衛生健康委員會衛生經濟與政策研究重點實驗室副教授 左根永）

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