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　　中國醫(yī)藥報 記者 落楠 報道   6月1日，上海市衛(wèi)計委發(fā)布《關(guān)于本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步加強(qiáng)藥事管理推動藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型發(fā)展的通知》，明確公立醫(yī)院“不應(yīng)與有關(guān)企業(yè)開展藥房‘托管’或類似業(yè)務(wù)合作”。

　　事實(shí)上，對藥房托管亮出紅燈的不只上海。由于醫(yī)院藥房托管操作中存在一系列漏洞，全國有不少地方主管部門也對其持反對態(tài)度。青海、山東、廣東、湖北等省份都出臺了相關(guān)文件，規(guī)范或禁止藥房托管行為，如近期湖北省衛(wèi)計委也明確表態(tài)不允許藥房托管。這給近年來頻頻升溫的藥房托管潑了一瓢涼水，也令行業(yè)內(nèi)對藥房托管可行性的討論再度升溫。藥房托管將何去何從？

　　三次浪潮

　　藥房托管一般是指醫(yī)院在藥房所有權(quán)不發(fā)生變化的情況下，通過契約形式將藥房交由具有較強(qiáng)經(jīng)營管理能力并能承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險的醫(yī)藥企業(yè)有償經(jīng)營和管理的一種經(jīng)營活動。

　　國務(wù)院辦公廳2017年發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》提出，推進(jìn)醫(yī)藥分開，具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可探索將門診藥房從醫(yī)療機(jī)構(gòu)剝離。對醫(yī)院來說，藥房托管能從形式上將門診藥房剝離，并消減藥品零差率銷售帶來的影響?！霸谒幤妨悴盥输N售的要求下，公立醫(yī)院自己管理藥房，不僅賬面上沒有盈利，還要付出巨大的管理成本。而如果醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)愿意承接藥房，相關(guān)成本由藥企承擔(dān)，那么醫(yī)院不僅可以減少成本，還有可能獲得額外的場地租金收入或利潤分配?！敝袊t(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會副會長牛正乾如此解釋醫(yī)院進(jìn)行藥房托管的初衷。

　　而作為被委托方，醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)也能在經(jīng)營托管藥房中獲得收益?！搬t(yī)院使用的所有藥品統(tǒng)一由公司供應(yīng)和集中配送”“公司的藥品供應(yīng)鏈及服務(wù)延伸至醫(yī)院倉庫，醫(yī)院的倉庫將作為公司的藥品供應(yīng)平臺，由公司負(fù)責(zé)管理和使用，藥品進(jìn)入藥房后才歸醫(yī)院所有”——這是某藥業(yè)公司在2014年公告中披露的與某醫(yī)院簽訂《醫(yī)院藥房托管協(xié)議》的部分內(nèi)容。由此可見，被委托方對其他公司的藥品能否進(jìn)入醫(yī)院藥房以及如何進(jìn)入有很大的影響力，其在醫(yī)院用藥市場中的話語權(quán)也由此增強(qiáng)。

　　近年來，隨著公立醫(yī)院改革深入推進(jìn)，醫(yī)院藥房托管業(yè)務(wù)備受醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)青睞。康美藥業(yè)股份有限公司、上海醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司和國藥控股股份有限公司相繼開展藥房托管業(yè)務(wù)。據(jù)企業(yè)公開信息，目前康美藥業(yè)在全國托管醫(yī)院藥房數(shù)量超過100家，上藥集團(tuán)共托管醫(yī)院藥房226家。

　　事實(shí)上，近幾年的藥房托管已經(jīng)是第三次大規(guī)模嘗試。2001年，三九醫(yī)藥集團(tuán)托管柳州市中醫(yī)院等7家醫(yī)院藥房（藥劑科），被認(rèn)為是國內(nèi)藥房托管的首次嘗試。2006年，南京在全市一、二級醫(yī)院全部推行藥房托管試驗，掀起了藥房托管的第二輪浪潮。但兩輪嘗試均鎩羽而歸。

　　爭議伴行

　　藥房托管一直且行且爭議。

　　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院藥學(xué)部主任、北京市醫(yī)管局總藥師趙志剛用“怪胎”一詞來形容藥房托管模式。“除我國以外，全世界其他國家或地區(qū)都沒有藥房托管這種模式。把醫(yī)院藥房像公司一樣管理，這令人詫異。況且，廣西模式、南京模式都已經(jīng)失敗了，為什么還有利益相關(guān)方在推動藥房托管？”趙志剛質(zhì)問。

　　趙志剛的聲音代表了部分反對藥房托管者的觀點(diǎn)。事實(shí)上，在相關(guān)探索中，藥房托管一直存在爭議。反對者認(rèn)為，藥房托管有助長腐敗、涉嫌壟斷的弊端；支持者則表示，腐敗和壟斷的根源不在藥房托管本身，而且作為獨(dú)立的市場主體，醫(yī)院和企業(yè)對在法律允許范圍內(nèi)的經(jīng)營行為應(yīng)該享有充分的自主權(quán)。

　　青海省首家進(jìn)行藥房托管的醫(yī)院曾深陷腐敗泥潭?！巴泄苤谐隽撕芏嗍拢幏抗芾硪惨凰?。”提及這次失敗的嘗試，趙志剛很激動。公開資料顯示，2004年3月，青海省紅十字醫(yī)院與某醫(yī)藥公司簽訂藥房托管合作協(xié)議。2007年3月~2013年4月，在長達(dá)6年的時間里，該院近八成醫(yī)療科室和215名醫(yī)務(wù)人員，收受醫(yī)藥公司“紅包”累計達(dá)1966萬余元。36名醫(yī)務(wù)人員受到黨紀(jì)政紀(jì)處分，142名醫(yī)務(wù)人員被批評教育，檢察機(jī)關(guān)立案偵查7人。2016年6月，青海省衛(wèi)計委發(fā)文稱，“嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行藥房托管或承包”。

　　另一個無可回避的話題就是壟斷?！捌髽I(yè)在開展藥房托管業(yè)務(wù)時，最開始考慮的可能不是賺錢，而是控制這塊市場。其他企業(yè)的產(chǎn)品要進(jìn)入醫(yī)院，必須跟被委托企業(yè)來談，后者有望從門診渠道控制醫(yī)院用藥，從而可能演化成壟斷?！鄙綎|大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院副教授左根永道出他的擔(dān)憂。相關(guān)部門對此也不無顧忌，并努力探索解決之道。2017年7月21日，廣東省價監(jiān)局召開專題研討會，邀請多方學(xué)者、三甲醫(yī)院和大型藥企代表，就《藥房托管行為反壟斷執(zhí)法指南》征求意見。指南提出涉及公立醫(yī)院、托管企業(yè)和行業(yè)主管部門3類主體的39種行為表現(xiàn)涉嫌壟斷。然而此后進(jìn)展如何，并無新的消息傳出。

　　藥房托管是否會有損合理用藥，也引起了很多人的關(guān)注?！八幏客泄芎螅t(yī)院用藥供貨掌握在一家企業(yè)手里，這家企業(yè)極有可能會找借口切斷那些臨床效果好但利潤低的藥品的供應(yīng)，誘導(dǎo)醫(yī)院使用利潤空間更高的替代藥品，最后變成醫(yī)院給藥企打工。”左根永說。

　　“醫(yī)院藥房不應(yīng)該是簡單地賣藥，而應(yīng)該是合理用藥的實(shí)施者和監(jiān)督者。醫(yī)生處方的審核、患者用藥指導(dǎo)和教育，都需要高水平的藥師把關(guān)。這不是商業(yè)公司所擅長的。醫(yī)院開展合理用藥以及藥事管理需要投入很大的成本，但在某種程度上，用藥越合理就越不利于商業(yè)公司銷售產(chǎn)品?！痹谮w志剛看來，藥房托管不能解決合理用藥問題，反而可能加重患者負(fù)擔(dān)。“藥房托管以后，醫(yī)院和商業(yè)公司都賺錢了，那么誰多掏錢了？”趙志剛言下之意是，自醫(yī)院開始的藥房成本轉(zhuǎn)嫁，最終還是要由患者和國家醫(yī)保買單。

　　探索之舉

　　各地政府對于藥房托管的態(tài)度也有很大分歧。有的地方明確反對，如上海；有的地方鼓勵嘗試，如甘肅；更多的地方保持緘默，態(tài)度曖昧。

　　左根永在做相關(guān)課題時，曾研究過藥房托管，并在多地進(jìn)行調(diào)研。他發(fā)現(xiàn)，地方政府是否支持藥房托管，很大程度上取決于地方財政狀況?！罢斄π酆?，能補(bǔ)上藥房剝離或藥品零差率銷售給醫(yī)院造成損失的，禁止藥房托管的態(tài)度就很堅決。”左根永解釋說，藥房托管是公立醫(yī)院改革催生的一種“應(yīng)對”模式，它從形式上完成了門診藥房剝離和處方外流，但一招不慎就易對這兩個政策造成破壞。

　　門診藥房剝離的目的是斬斷藥商和醫(yī)院間的利益鏈，破除以藥養(yǎng)醫(yī)。藥房托管從形式上隔開了醫(yī)院與藥商，但事實(shí)上，在企業(yè)繳納保證金、將營業(yè)收入按比例返還給醫(yī)院的過程中，二者的利益鏈條反而收緊。在藥房托管模式下，院內(nèi)處方外流基本無望。“被委托企業(yè)會把處方盡量攥在自己手里，設(shè)法影響醫(yī)生，讓患者在醫(yī)院藥房拿藥。當(dāng)然，藥房托管也算處方外流，但這個流向太確定、太單一，醫(yī)生和藥房之間的利益鏈條并沒有被斬斷?！弊蟾勒f。

　　如何規(guī)范藥房托管？多位業(yè)內(nèi)人士表示，目前還沒有看到有效的解決方案?！捌鋵?shí)，現(xiàn)在藥房托管遇到的問題，在前兩次‘浪潮’中都已經(jīng)出現(xiàn)過。因為藥房托管模式的激勵機(jī)制一直沒有變，也沒辦法變。如果想徹底解決上述問題，只能禁止藥房托管?！弊蟾勒f。趙志剛也表示：“醫(yī)藥分開的大背景下，藥房托管不應(yīng)該存在，開醫(yī)院就必須有藥房。隨著分級診療的推行，大醫(yī)院門診患者人數(shù)下降，門診藥房自然會萎縮，甚至?xí)兔绹粯?，只剩下急診藥房，門診藥房自動消失。”

　　不同的地方財政狀況不同，不同的醫(yī)院發(fā)展情況不一樣，如果想一步到位、在所有地區(qū)所有醫(yī)院實(shí)現(xiàn)真正的藥房剝離，似乎又不現(xiàn)實(shí)?！霸诂F(xiàn)行政策環(huán)境下，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開有一個相對漫長的過程，在此期間進(jìn)行多種探索是非常重要的。藥房托管本身并沒有真正做到醫(yī)藥分開，但這種探索實(shí)踐可能使得改革向醫(yī)藥分開的方向邁進(jìn)一步?！迸Ｕf。

　　“實(shí)現(xiàn)藥房剝離，需要給出時間讓醫(yī)院調(diào)整業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)和藥品利潤占比?！弊蟾澜忉屨f，藥房托管只是一種過渡模式，在過渡期內(nèi)給醫(yī)院一個進(jìn)行收入結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型的窗口，轉(zhuǎn)型結(jié)束后這個窗口就要關(guān)閉。而事實(shí)上，如何讓藥房托管規(guī)范運(yùn)營，是必須關(guān)注的問題。

　　相關(guān)鏈接：【有話要說】保護(hù)患者利益是前提

　　采訪中，山東大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院副教授左根永談及其曾見到的情景：在一家被托管的藥房，藥劑科被分割成兩部分，里屋是托管企業(yè)的人，外屋是醫(yī)院員工。前來窗口取藥的患者只能看到醫(yī)院員工，卻不知道藥房已由企業(yè)托管運(yùn)營。這似乎是藥房托管微妙的隱喻：公益性的醫(yī)院藥房成了以盈利為目的的商業(yè)公司扯起來的大旗。這不禁讓人擔(dān)憂：醫(yī)院保證合理用藥的責(zé)任，是否也會隨著藥房托管而被一并托管？

　　我國等級醫(yī)院藥品市場規(guī)模占整個藥品市場的比例超過70%。按這個比例，醫(yī)保資金支付的主要途徑是在醫(yī)院渠道買單。醫(yī)院臨床用藥合理與否，不僅關(guān)系患者用藥的安全，還關(guān)系醫(yī)保資金的合理利用。藥學(xué)部門是醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)的重要部門，藥師是保障臨床安全、合理用藥的重要力量，是參與臨床治療與管理、改善醫(yī)療質(zhì)量不可或缺的成員。當(dāng)前，藥師的重要性不僅僅體現(xiàn)在加強(qiáng)藥物臨床應(yīng)用管理上，還應(yīng)反映在合理使用醫(yī)保資金、促使通過仿制藥一致性評價的藥品替代原研藥等方面。

　　衡量藥房托管是否可取，一個重要因素就是看其是否有損患者利益。如果藥房托管用的是價格昂貴、質(zhì)量欠佳的藥品，導(dǎo)致用藥結(jié)構(gòu)趨向不合理，有損患者利益，浪費(fèi)醫(yī)保資金，那就不可取。我們不能給商業(yè)機(jī)構(gòu)做“有罪推定”，認(rèn)定承接藥房托管業(yè)務(wù)的企業(yè)一定會有腐敗和壟斷的舉動，但在保證合理用藥、安全用藥和發(fā)揮醫(yī)保資金價值方面，商業(yè)機(jī)構(gòu)確實(shí)不夠?qū)I(yè)。在此情況下，完善監(jiān)測手段、從設(shè)計上減少腐敗和壟斷的滋長空間，就十分必要。事實(shí)上，規(guī)范藥房托管，也未必不是對企業(yè)的保護(hù)，企業(yè)合規(guī)經(jīng)營，方能走得更遠(yuǎn)。

　　規(guī)范藥房托管模式，醫(yī)院要有所作為。醫(yī)院應(yīng)履行責(zé)任，加強(qiáng)臨床用藥監(jiān)管，采取完善制度流程、加強(qiáng)處方審核調(diào)劑、以醫(yī)院大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控等方式，監(jiān)測用藥結(jié)構(gòu)的變化。作為托管合同的甲方，醫(yī)院也要保證自己的權(quán)利，將醫(yī)院用藥保障、用藥結(jié)構(gòu)變化及應(yīng)對舉措固定在合同里，以約束合同雙方行為。

　　此外，在藥房托管中還可引入社會第三方監(jiān)督。因為涉及安全合理用藥、醫(yī)保資金使用，醫(yī)院和企業(yè)間進(jìn)行的藥房托管合作不能僅滿足于讓合同雙方滿意，更要考慮維護(hù)公眾利益。因此應(yīng)該嘗試借助第三方機(jī)構(gòu)來監(jiān)控相關(guān)數(shù)據(jù)、規(guī)范醫(yī)院和企業(yè)的行為。當(dāng)然，如果藥房托管確實(shí)損害了患者利益，那么政府相關(guān)部門就必須及時出手干涉。

（責(zé)任編輯：齊桂榕）

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