不久前，國(guó)家藥監(jiān)局公布了第三批藥品安全專(zhuān)項(xiàng)整治典型案例。其中，廣州市君悅大藥房連鎖有限公司違法銷(xiāo)售藥品案中，當(dāng)事人以人工排隊(duì)方式從醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑處方購(gòu)進(jìn)二甲硅油乳膏、膚樂(lè)霜等醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑，通過(guò)網(wǎng)店在全國(guó)范圍內(nèi)公開(kāi)銷(xiāo)售，違反了《中華人民共和國(guó)藥品管理法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《藥品管理法》）第五十五條、第七十六條第三款規(guī)定，被藥監(jiān)部門(mén)處以沒(méi)收違法所得14.87萬(wàn)元、罰款44.63萬(wàn)元的行政處罰。本案雖然發(fā)生在藥品經(jīng)營(yíng)領(lǐng)域，但卻暴露出在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、藥品網(wǎng)絡(luò)銷(xiāo)售新業(yè)態(tài)快速發(fā)展的時(shí)代背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑臨床使用管理存在的問(wèn)題。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑使用監(jiān)管現(xiàn)狀

醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑，又稱(chēng)院內(nèi)制劑，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)本單位臨床需要經(jīng)批準(zhǔn)而配制、自用的固定處方制劑，只能在本機(jī)構(gòu)內(nèi)憑處方使用，不能上市銷(xiāo)售。醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑作為上市藥品的有效補(bǔ)充，在滿(mǎn)足臨床醫(yī)療需求、彌補(bǔ)臨床用藥品種不足、促進(jìn)公眾健康、助力新藥開(kāi)發(fā)等方面發(fā)揮了重要作用。經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑已經(jīng)頗有名氣，成為一些知名醫(yī)院的“明星藥”。然而，醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑配制也存在品種多、劑型雜、標(biāo)準(zhǔn)亂、工藝落后、技術(shù)老化等問(wèn)題。

為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑的配制和使用管理，國(guó)家藥監(jiān)部門(mén)先后出臺(tái)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑配制質(zhì)量管理規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑注冊(cè)管理辦法（試行）》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑配制監(jiān)督管理辦法（試行）》等規(guī)章制度，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑領(lǐng)域進(jìn)行清理整頓和規(guī)范。經(jīng)過(guò)整治，醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑和制劑室數(shù)量大幅減少，制劑生產(chǎn)和使用管理逐步規(guī)范。

進(jìn)入“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)自身互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院大量開(kāi)出本院制劑，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑由此變相在全國(guó)范圍內(nèi)銷(xiāo)售。如一度備受關(guān)注的“網(wǎng)紅神藥”——低濃度硫酸阿托品滴眼液，就是沈陽(yáng)興齊眼科醫(yī)院的院內(nèi)制劑。針對(duì)該制劑通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院銷(xiāo)售問(wèn)題，國(guó)家藥監(jiān)局綜合司、國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳于2022年6月聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于低濃度硫酸阿托品眼用醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑有關(guān)事項(xiàng)的通知》，重申醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑應(yīng)嚴(yán)格限定在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)診療開(kāi)具本品處方及調(diào)劑。隨后，全國(guó)多地醫(yī)院暫停該制劑在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的處方開(kāi)具和銷(xiāo)售。2022年7月下旬，興齊眼科醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院宣布暫停該制劑處方，患者如有需要，可至實(shí)體醫(yī)院開(kāi)具處方。

2022年10月27日，國(guó)家藥監(jiān)局在答復(fù)十三屆全國(guó)人大五次會(huì)議第4817號(hào)建議時(shí)表示：醫(yī)療機(jī)構(gòu)配制的制劑應(yīng)當(dāng)是本單位臨床需要而市場(chǎng)上沒(méi)有供應(yīng)的品種，并須經(jīng)所在地省級(jí)藥監(jiān)部門(mén)批準(zhǔn)；必須按照規(guī)定進(jìn)行質(zhì)量檢驗(yàn)，合格的，憑醫(yī)師處方在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，不得在市場(chǎng)上銷(xiāo)售或變相銷(xiāo)售，不得發(fā)布醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑廣告；特殊情況下經(jīng)國(guó)家或省級(jí)藥監(jiān)部門(mén)批準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)配制的制劑可以在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間調(diào)劑使用；互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守衛(wèi)生健康主管部門(mén)的管理規(guī)定等。

2022年11月3日，國(guó)家藥監(jiān)局公布《藥品網(wǎng)絡(luò)銷(xiāo)售禁止清單（征求意見(jiàn)稿）》，擬將醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑列入明確禁止網(wǎng)絡(luò)銷(xiāo)售的藥品，旨在進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑的監(jiān)管。

“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代的新問(wèn)題

廣州市君悅大藥房連鎖有限公司違法銷(xiāo)售藥品案中，當(dāng)事人通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)在全國(guó)范圍內(nèi)公開(kāi)銷(xiāo)售醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑，致使本該在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部使用的制劑流向市場(chǎng)，進(jìn)而使得病患在無(wú)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師、藥師指導(dǎo)下用藥，給公眾用藥安全帶來(lái)極大隱患。此案也深刻暴露出“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”大背景下醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑管理和處方藥網(wǎng)絡(luò)銷(xiāo)售存在的問(wèn)題。

一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)院內(nèi)制劑的管理問(wèn)題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑屬于處方藥，需要醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行診斷開(kāi)具處方后，病人方能繳費(fèi)取藥，復(fù)診病人可以通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在線(xiàn)就診取藥。本案中，當(dāng)事人通過(guò)人工排隊(duì)方式從實(shí)體醫(yī)院購(gòu)進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑，而醫(yī)院對(duì)當(dāng)事人長(zhǎng)期、反復(fù)、大量購(gòu)進(jìn)同一處方藥，沒(méi)有盡到嚴(yán)格審核義務(wù)，致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑流向市場(chǎng)，反映出醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)院內(nèi)制劑的管理存在較大漏洞。現(xiàn)實(shí)中，部分醫(yī)院通過(guò)線(xiàn)下、線(xiàn)上方式，或與第三方網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、代購(gòu)機(jī)構(gòu)合作，變相售賣(mài)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑，擴(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑使用范圍，已經(jīng)嚴(yán)重違反醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療制度和藥事管理相關(guān)規(guī)定。

二是藥品網(wǎng)絡(luò)銷(xiāo)售中處方藥的管理問(wèn)題。2022年12月1日起實(shí)施的《藥品網(wǎng)絡(luò)銷(xiāo)售監(jiān)督管理辦法》允許藥品零售企業(yè)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)向個(gè)人銷(xiāo)售處方藥，但規(guī)定了嚴(yán)格的條件：應(yīng)按照經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)的經(jīng)營(yíng)方式和范圍經(jīng)營(yíng)，確保處方來(lái)源真實(shí)可靠并實(shí)行實(shí)名制；與電子處方提供單位簽訂協(xié)議，并嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行處方審核調(diào)配，對(duì)已使用的電子處方進(jìn)行標(biāo)記，避免重復(fù)使用；建立并實(shí)施藥品質(zhì)量安全管理、風(fēng)險(xiǎn)控制、藥品追溯、儲(chǔ)存配送管理、不良反應(yīng)報(bào)告、投訴舉報(bào)處理以及在線(xiàn)藥學(xué)服務(wù)等制度，由執(zhí)業(yè)藥師或其他藥學(xué)技術(shù)人員開(kāi)展處方審核調(diào)配、指導(dǎo)合理用藥；嚴(yán)格遵守藥品信息展示規(guī)定，并將處方藥與非處方藥區(qū)分展示。本案當(dāng)事人從醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)進(jìn)院內(nèi)制劑，并通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)銷(xiāo)售，嚴(yán)重違反了《藥品網(wǎng)絡(luò)銷(xiāo)售監(jiān)督管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，擾亂了藥品經(jīng)營(yíng)和醫(yī)療服務(wù)管理秩序。

引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑規(guī)范發(fā)展

當(dāng)前，要消除醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑臨床使用中的亂象，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)政策性規(guī)范和制度化治理，堅(jiān)持線(xiàn)上線(xiàn)下一體化監(jiān)管，引導(dǎo)其依法依規(guī)發(fā)展。

一是盡快出臺(tái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑臨床使用管理相關(guān)規(guī)定。雖然《藥品管理法》《藥品網(wǎng)絡(luò)銷(xiāo)售監(jiān)督管理辦法》等法律法規(guī)規(guī)章中有關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑使用的原則性規(guī)定，但缺乏實(shí)操性強(qiáng)的具體實(shí)施細(xì)則。因此，筆者呼吁相關(guān)部門(mén)根據(jù)《藥品管理法》等法律法規(guī)的原則規(guī)定，盡快制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑臨床使用管理的規(guī)范性文件，明確使用的范圍、方式、期限、配發(fā)、調(diào)劑、定價(jià)、購(gòu)買(mǎi)、監(jiān)管等基本要求。

二是加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑監(jiān)管。要切實(shí)規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院及實(shí)體醫(yī)院處方開(kāi)具行為，嚴(yán)格處方審核，合理控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑使用范圍。同時(shí)，嚴(yán)禁代排隊(duì)掛號(hào)、代購(gòu)藥品等所謂醫(yī)療服務(wù)行為，加強(qiáng)藥品網(wǎng)絡(luò)銷(xiāo)售監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊代購(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑牟利行為，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑通過(guò)不法分子之手流向市場(chǎng)。

三是實(shí)行區(qū)別化、差異化監(jiān)管。對(duì)于用藥風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)低、外用為主的輔助性醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑，建議考慮有序規(guī)范放開(kāi)，允許其進(jìn)入市場(chǎng)。對(duì)于有效期短、穩(wěn)定性弱、風(fēng)險(xiǎn)性大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑，應(yīng)嚴(yán)格控制在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部使用。對(duì)于工藝技術(shù)比較成熟、劑型規(guī)模穩(wěn)定、療效確切的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑，應(yīng)鼓勵(lì)其與藥品生產(chǎn)企業(yè)加強(qiáng)產(chǎn)學(xué)研合作，開(kāi)展臨床試驗(yàn)，依法有序轉(zhuǎn)化為上市藥品。

（江蘇省藥品監(jiān)督管理局 張海）

本文屬學(xué)術(shù)性探討，除法律法規(guī)明確規(guī)定外，不作為執(zhí)法依據(jù)。 

(責(zé)任編輯：陸悅)