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　　2021年，第四批國家組織藥品集中帶量采購即將拉開序幕。過去近兩年時間里，我國已進行了三批四輪國家藥品集中采購，對行業的影響可謂深遠。尤其是2020年第三批國家組織藥品集中帶量采購藥價最大降幅達98.72%，創造了過去二十年集中采購降幅最大的紀錄。

　　集中帶量采購是醫保新機制控費方法之一，它改變著行業的經營生態，已經直接影響到藥品生產經營企業的戰略決策，并傳導到OTC營銷和藥店經營。雖然目前涉及的品種僅有112個，但是“國采”已經向常態化、規范化、精準化方向發展，預測2021年各地多種形式集中帶量采購涉及的品種會更多，范圍會更大，影響也會更深遠。

醫保新機制將改變OTC市場的未來生態

　　2020年3月5日，《關于深化醫療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》）印發。此《意見》是自1998年國務院頒布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（以下簡稱《決定》）以來，醫療保障領域的又一綱領性文件，是對下一步醫保改革的頂層設計，重新規劃了我國未來十年的醫保體系，明確了2030年的醫保改革目標，標志著我國醫保改革將從試驗性改革階段進入成熟定型的發展階段，開創醫保改革新時代。《意見》提出，堅持系統集成、協同高效，增強醫保、醫療、醫藥聯動改革的整體性、系統性、協同性，保障群眾獲得高質量、有效率、能負擔的醫藥服務。明確了醫保、醫療、醫藥的聯動關系，對未來的發展方向進行定位。

　　《意見》強調了藥品、醫用耗材集中帶量采購在深化醫藥服務供給側改革中的引領作用，提出將深化藥品、醫用耗材集中帶量采購制度改革，全面實行藥品、醫用耗材集中帶量采購。以醫保支付為基礎，建立招標、采購、交易、結算、監督一體化的省級招標采購平臺，推進構建區域性、全國性聯盟采購機制；推進醫保基金與醫藥企業直接結算；完善醫保支付標準與集中采購價格協同機制；建立藥品、醫用耗材的全國交易價格信息共享機制；完善醫療服務項目準入制度，加快審核新增醫療服務價格項目；建立醫藥價格信息、產業發展指數監測與披露機制；建立藥品價格和招采信用評價制度，完善價格函詢、約談制度；完善區域公立醫院醫療設備配置管理，引導合理配置，嚴控超常超量配備；做好仿制藥質量和療效一致性評價受理與審評，通過完善醫保支付標準和藥品招標采購機制，支持優質仿制藥研發和使用，促進仿制藥替代；健全短缺藥品監測預警和分級應對體系。上述措施將促進醫藥行業政策生態的改變。

　　尤其是《意見》提出的六大創新舉措，即改革職工基本醫療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制；改革醫保協議管理，從準入到退出規范管理考核評價；改革保障待遇清單，科學界定基本制度、基本政策、基金支付項目和標準；改革醫保管理體系，統籌層次上移，提高基金效率；鼓勵商業保險，新增公共衛生應急事件的保障；改革基金監管機制，完善創新基金監管方式。這些措施將會徹底改變部分傳統零售藥店依靠醫保生存的現狀；醫保藥店準入和管理機制的變化，也將使消費者在線上和線下藥店享受一樣的醫保待遇；同時，藥店的產品結構也將會隨著政策的推進而改變，倒逼藥店回歸經營的本質——藥學服務。

　　2020年12月30日，國家醫療保障局印發《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》），標志著“兩定”協議管理新階段的開啟。《辦法》明確了“寬進、擴圍、高效、嚴管、動態”的零售藥店協議管理的新機制，即只要符合規定條件，零售藥店隨時可以申報醫保定點；申請條件簡化，優化評估流程；經辦機構評估時限不得超過3個月；利用信息化，加強日常管理；明確了中止和解除醫保協議的“負面清單”，以及醫保定點后的協議變更、續簽、中止和解除動態管理等。

“國采”常態化下OTC的營銷思路轉變

　　2021年，我國藥品集中帶量采購將進入常態化全國聯采的新階段。2020年1月，國家醫保局等五部委聯合印發《關于開展第二批國家組織藥品集中采購和使用工作的通知》，明確了由全國各省份和新疆生產建設兵團組成采購聯盟的政策安排，指出進一步完善集中采購規則，允許同一藥品不同中選企業的價格存在差異，中選企業數量較多時協議期限相對較長，鼓勵醫保與企業直接結算，落實醫療機構結余留用等措施，各部門提高政治站位，加強組織領導，樹立改革精神，各司其職、協調聯動，持續推進改革。

　　三批四輪國家組織藥品集中帶量采購，延續了以往分類采購、量價掛鉤、招采合一、保證質量的思路和方法；但是針對過去制約藥品集中采購的“結賬、數量、進院、使用”四個痛點采用了一些新的方法，收到良好的降價效果。一是醫保提前結算貨款。集采方案要求醫保部門在合同簽訂后給付不低于30%的貨款，這在過去二十年里幾乎是不敢想象的，解決了醫療機構長期拖欠貨款的問題。二是明確了采購數量。此采購數量是實實在在的銷量，且與各醫療機構相對應，必須完成；此數量是全國的采購量，任何投標企業都不可能掉以輕心，加之“總額不變、結余留用”政策的進一步落地，中選意味著“1”，不中選則意味著“0”，從某種意義上講，這是一場關于“生存權”的競爭。三是中選產品醫療機構無條件開戶。過去集中采購僅僅是一個門檻，中標也無法保證醫療機構使用，仍需要進行二次公關，進院環節成為企業營銷中成本最高、難度最大的環節，因此很多企業都單獨成立了“開戶和進院”的“KA部門”。此次國家聯采規定任何單位不得因為藥占比、一品兩規、醫院的藥事委員會等理由限制中選產品的進入，保證了中選產品順利進院，相當于裁掉了醫療機構“進藥”的玻璃墻。四是政策要求各有關單位提高政治站位，做好落實。因此，各醫療機構積極推進中選產品的使用，確保臨床產品替代、按報量完成使用。醫生的處方行為在醫保的監督機制制約下徹底改變。

　　三批四輪國家組織藥品集中帶量采購中選結果存在以下特點。一是降價是帶量采購的主要目標，低價是王道。從第一批價格降幅超大的“驚天動地”到第三批價格降幅更大的“波瀾不驚”，行業已經開始接受和習慣藥品帶量采購對行業的影響。二是原研和外資企業在三批聯采中應對態度存在兩極分化，部分企業積極參與，大部分企業依然冷眼觀望，與國內企業的激烈競爭形成鮮明對比。三是帶量采購中的超低價中標往往在分厘之間見分曉，從結果上看，帶量采購中企業很難把握自己的命運，競爭對手常常會利用更低的價格和招標的價格規則將競爭產品擠出中選范圍。如第一批擴圍中的頭孢呋辛酯、第二批中的阿卡波糖、第三批中的西地那非等。四是從各個企業投標策略觀察，有些企業被翻盤，有些企業被出局等，主要是因為前后策略不一致，缺少對產品成本的精準核算，對競爭對手降價決心預判不足，不擁有原料藥優勢等，這些都會影響企業的最終報價。五是“新”藥變“普”藥，仿制藥“大變臉”。過去由于仿制藥價格高，通常采用的銷售方式與“新藥推廣”的方式無異。然而國家聯采后專利懸崖出現，一些聯采品種最小單位價格降到≦1.00元，如在第二批100個中選產品中有71個，占比達到70%，其中最小單位價格<0.1元的品種有31個；在第三批299個中選產品中有182個最小單位價格降到≦1.00元，占比為61%，其中最小單位價格降到<0.1元的品種有57個。六是非醫保產品也被納入國家聯采，在第二和第三批中，總共有六個產品納入。七是從三批中選企業的排名看，這是一場“頭部企業”之間的游戲。八是三批四輪國家聯采涉及的品種數量，相比于臨床目前使用的品種數量及醫保基金保障品種相對較少，筆者預計未來品種范圍、用藥領域等會進一步擴大。

　　國家聯采產品的前提條件是通過一致性評價，不通過一致性評價的產品原則上由省地市試點進行帶量采購。按照各級文件精神，有要求將“臨床用量大、采購金額高、競爭充分”的產品納入帶量采購，從2019年下半年到2020年9月，很多省份進行了有益的探索。雖然目前各地集中采購涉及的品種數量較少（截止到2020年9月，涉及總數在500個左右，各地品種重疊性不高，抗生素和腫瘤藥品相對較多），但是形成了多姿多彩、極具特色的帶量采購模式。如湖北武漢針對非一致性評價品種帶量采購模式；福建緊跟國家聯采方式開展省級帶量集采模式 ；從京津冀擴展到3+6北部省級聯盟帶量模式；河北針對兩病產品進行的省級帶量采購模式；青海省針對重點監控藥品的帶量采購模式；江蘇陽光掛網應采盡采的分類帶量采購模式；湖南省率先針對抗生素進行的帶量采購模式；福建三明探索跨不同區域地市聯盟帶量采購模式；山東省內以地市聯盟為單位的帶量采購模式；江西運用雙信封法區別制定評價標準的模式等等。以上是目前各地試點的代表模式。筆者預測，未來集中帶量采購的模式將會更多，也會更加規范，新的集采規則會將出臺。

　　集采新規則將加劇行業洗牌，顛覆行業生態，未來醫療市場格局、產品結構、營銷規則、競爭機制、零售市場等都會發生變化。

零售藥店在政策影響下快速分化

　　政策引導行業的發展方向。從目前藥店分級分類管理的實踐可以觀察到，分級分類將使零售行業門檻大大提高，大中型連鎖藥店相對單體藥店與小型連鎖藥店具有明顯的獲得二類、三類門店的認證優勢, 并逐漸與后者拉開差距。單店和小規模連鎖在對于更高類別和級別的追求中，固定資產、人力成本、運營成本等都將大幅增加，生存壓力進一步加大，退出市場或者被整合的概率加大。全國性連鎖和區域龍頭連鎖等具有先發優勢的企業或將繼續跑馬圈地、兼并重組，行業的集中度將提高。藥店實行分級分類管理后，醫藥零售行業的格局也將發生改變，呈現出強者恒強的發展趨勢。一方面，政府通過政策引導，促使行業供給側結構性改革，引導零售行業向高質量、規模化方向發展；另一方面，藥店的發展是在市場競爭中形成的，政策僅僅起到引導作用，在當下藥店經營品種同質化嚴重的狀況下，藥店應該思考如何實現“差異化”競爭。

　　最近兩三年，藥店領域出現了各種各樣對于“新零售”模式的探討和實踐，如藥店的慢病管理、會員服務、促銷活動、利用互聯網解決處方問題、加強平臺合作等，筆者認為這些嘗試與傳統的藥店經營相比只是換了“馬甲”，本質上并沒有解決零售藥店專業化發展的方向問題。“什么是藥店經營的本質”成為OTC營銷必須思考的問題。

　　現今，很多藥店把實現企業規模化發展目標、為顧客提供良好的購物體驗、盡可能多的提供品類達成業績上升、組織豐富多彩的促銷活動抓住顧客、對店員培訓提高留客能力等作為藥店的工作目標，但這些都不是藥店經營的根本。藥店經營與醫學發展密不可分。隨著現代醫學的發展，患者的就醫方式和醫學的臨床診療方式將決定未來藥品零售的供給模式和藥店的發展方向，以及OTC營銷的趨勢。

　　患者的就醫方式和醫學的臨床診療方式可以概括為以下三種：第一種方式，病癥小或急，偶發或單發，患者對于疾病結果較為清楚；患者可以通過日常的醫藥學知識或經驗進行自我判斷，通常患者自行到藥店購藥或者到醫療機構通過醫生獲取相應的藥物。第二種方式，病癥較為復雜、嚴重，偶發或單發或可以感知到發生，患者對于疾病的結果未知；患者需要通過就醫，由醫生做出判斷，提供相應的醫學診斷，開具相應的處方，患者在醫療機構購藥或憑處方到藥店購買藥品。第三種方式，慢病、常見病、多發病，是患者經過診斷以后的長期疾病，患者對于疾病的結果較為清楚；治療過程相對規律，用藥方案相對固定，過程中需要醫生和患者相互配合完成，使用的藥品通常不是一次性的，而是長期且量相對較大，完全不同于第一和第二種方式。

　　按照上述三種患者的就醫行為和診療方式，勢必會出現滿足上述三種需要的專業化藥品供應方式，因此藥店的“新三極”即將形成。

圖1 我國未來零售業藥店的新三極發展趨勢

　　第一極藥店，滿足患者自我藥療的需要，通常以OTC藥物、醫療耗材及大健康產品為經營品種，這類藥店要求分布廣、便利、服務較好，我國現階段大部分的藥店未來將會屬于這種類型。第二極藥店，滿足醫療機構的藥物供應，通常以治療性藥物、耗材為主，要求品種較多，可以應對醫療機構的常見疾病的藥品保障，這類藥店要求專業、及時、服務較好，能夠提供專業的藥品供應，包括運輸、儲存、包裝等，能夠針對患者提供個性化的藥學服務；如DTP藥店、特藥藥房等。第三極藥店，滿足慢病患者的用藥保障，所涉及的疾病種類相對固定、藥品的品類相對固定，能夠按照患者的使用情況，對藥品做出準確的數量預測，可以通過GPO采購降低產品的采購成本，幫助患者減少費用支出，如慢病藥房、PBM藥房等。

　　在“新三極”藥店體系中，藥店從交易場所向服務場所轉化，從客戶服務向藥學服務轉化，從廠家業務驅動向自身專業驅動轉化，“新三極”或可成為藥店經營者和OTC營銷企業未來發展的新方向。（耿鴻武）

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(責任編輯：李碩)