人民日報五談藥價問題，釋放什么信號？
- 2019-02-22 11:05
- 作者：
- 來源：大品種聯盟
去年年底藥品4+7帶量采購政策出臺以來，引起各方關注。近期《人民日報》就藥價問題連續發表系列文章，反映出對官方對于藥價的一些看法。
1、帶量采購，能否降藥價？
2、國家“團購”，藥價走低。
3、藥品降了價，質量不能差
4、藥價降，還要保障用得上
5、藥品降價和保質并非不可兼得
從帶量采購發布前，關注能否該政策能否實質上降低藥價；到實施后，藥品降價效果明顯，關注能否保障藥品質量；再到關注保障藥品供給問題；最后形成判斷：藥品降價和保質并非不可兼得。
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近日，《國家組織藥品集中采購試點方案》通過，這次組織的集中采購主要是以完善帶量采購方法換取更優惠的價格，對于消除醫院“二次議價”空間、規范評標專家行為、促進評標過程規范化等具有重大作用。而要將國家組織的集中帶量采購落到實處，則需要“三醫”聯動，同步配套醫療機構補償機制改革、醫保支付方式改革、藥品流通體制改革，并鼓勵藥品創新發展，不斷提升藥品質量，推動合理藥價形成。
11月14日，中央全面深化改革委員會第五次會議審議通過了《國家組織藥品集中采購試點方案》，國家組織的藥品集中采購是什么？推行國家集中采購的目的是什么？對老百姓來說有什么好處？記者采訪了國家衛健委衛生發展研究中心研究員傅鴻鵬、中國研究型醫院學會醫改專家魏子檸。
跟現行的集中采購有何區別？
目前，對臨床使用量較大、采購金額較高的基本藥物和非專利藥品，我國實行的是以省為單位的藥品集中采購辦法。國家組織的集中采購與現行政策有何不同？
傅鴻鵬說，國家這次組織的集中采購主要是以完善帶量采購方法換取更優惠的價格。帶量采購是在集中采購的基礎上提出的，指的是在藥品集中采購過程中開展招投標或談判議價時，要明確采購數量，讓企業針對具體的藥品數量報價。這種明確采購量的采購方法被稱為帶量采購，也是我國多年來藥品采購一直爭取達到的目標。
帶量采購有三大優勢：一是帶量采購有確定的商品數量要求，買賣雙方可以針對交易細節開展談判。與不帶量的集中采購相比，帶量可以給藥品企業明確的銷售承諾和預期，方便企業安排生產和銷售，控制成本，從而可以給出更優惠的價格，讓患者獲得更多收益；二是可減少藥品購銷過程中的灰色空間。帶量的同時意味著該批量藥品供應企業的確定性，并且確保采購結果落實。目前實行的藥品集中采購在招投標階段缺乏明確的用量要求，中標并不意味著有銷量，醫院仍然具有自主選擇權。因此企業可能要“二次公關”、醫院可以“二次議價”，嚴重的會使中標結果形同虛設。實施帶量采購則意味著通過招投標可以直接簽署購銷合同，實現招采合一，消除灰色空間，因此意義重大；三是有助于推動藥品采購流程的完善。藥品招投標中，評標專家主體是醫生。在存在“二次議價”空間時，為尋求醫院補償的有效渠道，存在主觀上預留價格空間以備再議的動機。消除“二次議價”空間，可以反過來規范評標專家的行為，促進評標過程的規范化。
魏子檸指出，帶量采購是國際通行做法，在一些國家和地區是醫療機構藥品采購的常用方法。實踐證明，采購組織越集中，交易成本節約越明顯，帶量采購降價效果越明顯。這一做法，在我國的香港地區也已經運用多年，目前在內地還處于起步階段。2015年以來，有些地區進行了有益嘗試。
11月15日，經國家醫保局同意，《4+7城市藥品集中采購文件》（下稱“4+7”文件）在上海陽光醫藥采購網正式發布。按照文件公布的各地采購量，是“4+7”地區根據2017年同品種采購量，按照60%—70%的比例核算而定的。魏子檸認為，承諾用量對企業來說是一個巨大的誘惑，有利于提升藥品質量，提高行業集中度，降低百姓用藥負擔。
能推動藥品質優價廉嗎？
以往的藥品招標制度被廣為詬病，其根源就在于只招不采、中標不帶量，藥價虛高空間難以有效壓縮，對破除以藥補醫機制作用不大。專家認為，實行帶量采購，并以國家為單位進行集中采購，將加大議價能力，封堵藥品流通灰色空間，使藥價回到合理區間，老百姓有望用上價廉質優的藥品。
傅鴻鵬說：“原來我們用藥只有兩種選擇，不是國產藥普通仿制藥就是進口原研藥。如今，隨著制藥行業的發展，以及國家藥品一致性評價制度的推行，國產藥質量逐步提高，甚至有一些能替代進口藥品。帶量采購有利于價低質優藥品的推廣使用，帶動國內制藥業創新、有序地發展?！?/p>
“多年來，藥品集中招標采購制度依然是我國藥品流通體制的一個基本制度。從市場經濟和長遠發展看，必須引入市場機制的作用。帶量采購談判價格主要受采購量的影響，采購量越多，價格越低。既可以讓患者用上質量好、價格低的好藥，也可以讓企業盡快收回成本、見到經濟效益，帶動行業優勝劣汰，更健康地發展。”魏子檸說，尤其是對研發能力強、經營管理規范、藥品質量高的企業更加有利。目前，我國醫藥生產企業存在中小企業多、仿制藥企業多、銷售金額少、行業集中度低等現狀，帶量采購對促進企業轉型升級、加強藥品供給側結構改革、提高行業集中度是“關鍵一招”。
那么如何保障藥品質量不會因為降價而受到影響？魏子檸分析，帶量采購本身是一種市場行為。我國的帶量采購不會、也不可能以犧牲藥品質量作為前提和代價。據了解，國內藥品的生產成本約占實際售價的比例較低，很多藥品出廠價與招標價差距很大。三明市在醫改過程中進行的藥品招標采購辦法，藥價降價幅度最大的達到96%，最低的也接近70%，充分證明了這一點。
“有企業表示，從長遠來看，帶量采購促進行業回歸產品的質量、技術、市場競爭度等良性發展軌道，對于原料藥制劑一體化的企業會有積極作用?！蔽鹤訖幷f。
“4+7”文件提出的申報條件，明確必須是通過仿制藥質量和療效一致性評價的品種。這相對于以往需要區分質量層次來區別仿制藥質量的做法來說，藥品的質量水平大大提高，甚至可以在投標中以更低價格替代價格高的原研藥，有利于百姓用上價低質優的藥品。
落地還需要配套什么措施？
如何將國家組織的集中帶量采購落到實處？專家認為，需要“三醫”聯動，同步配套醫療機構補償機制改革、醫保支付方式改革、藥品流通體制改革，并鼓勵藥品創新發展，不斷提升藥品質量，推動合理藥價形成。
帶量采購堵住了“二次議價”、回扣空間，明確承諾的市場用量將是競爭性的，將深刻觸及“以藥補醫”機制，直接觸動藥企和醫療機構的利益。目前，全國所有公立醫院已取消了藥品加成，政府補助須跟上，醫療服務價格也須調整到位?？茖W補償機制的建立直接影響到帶量采購的落實。從以往的實踐來看，集中采購的管理能力、運行環節還需不斷提升，降低成本，提高效率。采購過程中資金鏈條有待理順，回款難問題有待解決。
此外，藥品集中采購是藥價形成的一環。藥品價格改革涉及醫保基金、醫藥企業、患者、醫療機構、醫生等各方利益的深刻調整，屬于深層次體制機制問題，需要綜合推動，才能形成合理藥價。比如醫保支付方式需改革，探索按病種付費、病組付費等方式，以支付方式改革推動合理補償機制，倒逼合理藥價；利用信息化公開藥價信息，以及用藥、采購信息，更好地監管藥品使用、醫?；ㄙM等等。
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如何破解藥價虛高？現在，11城市試點新的藥品集中采購模式，以公立醫療機構為集中采購主體，組成采購聯盟，委派代表組成聯合采購辦公室，形成了“國家組織、聯盟采購、平臺操作”的組合措施。此外，還借助一致性評價、帶量采購等新做法，保藥品質量、降制藥成本。日前，中選結果公布，25個品種中標，平均降幅達52%，最高降幅達96%。
國家組織藥品集中采購試點在4+7城市（北京、天津、上海、重慶和沈陽、大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安）展開，以公立醫療機構為集中采購主體，組成采購聯盟，各試點城市委派代表組成聯合采購辦公室，形成了“國家組織、聯盟采購、平臺操作”的模式。去年12月，4+7城市國家組織藥品集中采購試點中選結果公布，25個品種中標，平均降幅達52%，最高降幅達96%。
4+7集中采購，是一味降價嗎？如此高的降幅，會否影響藥品的保質供應？就這些大眾關心的問題，記者前往上海、廈門、福州，采訪藥采機構、醫院、企業、專家，調研藥品集中采購制度改革情況，及其對藥企、醫療機構的影響。
首次斷崖降價 集中市場份額 增加談判砝碼
一種癌癥輔助治療藥蘆筍片，出廠價為15.5元，經過諸多環節賣到患者手中時，漲價到213元，利潤高達1300%。幾年前，媒體曝光了這一藥價內幕。在重重流通環節的裹挾下，藥價越招越高。
反觀此次4+7城市藥品集中采購的結果，在一致性評價基礎上的降價效果顯著，跳出了價格越招越高的怪圈。
從中標結果分析，其中有3個品種的價格接近國外公認的最低售價。如被質疑價格過低的每片0.15元的苯磺酸氨氯地平片，實際上只是接近美國仿制藥的最低售價每片0.01美元（約合人民幣0.07元），還有瑞舒伐他汀片、鹽酸帕羅西汀片，也接近美國的最低售價。低于美國最低售價的品種有9個，包括厄貝沙坦片、利培酮片、賴諾普利片、頭孢呋辛酯片、替諾福韋二吡呋酯片、恩替卡韋分散片、福辛普利片、依那普利片、伊馬替尼片，其中恩替卡韋分散片每片0.62元，是美國最低售價1.81美元（約合人民幣12.49元）的約1/20。
據測算，中選藥品中，仿制藥采購額將從原來的40%上升到97%以上。11個城市，25種中選藥品采購費用下降到19億元，節約59億元。如果條件成熟，推廣到全國，預計25種藥品采購費用可降到60億元，節約190億元。
中標的25個品種中，首次出現價格斷崖式下降的外企原研藥，降價幅度超過70%?！皣獾暮芏嘣兴?，過了專利期就會出現專利‘懸崖’，價格斷崖式下降，而在中國卻一直沒有出現。此次4+7城市集中采購，出現了專利‘懸崖’，這是政府主導下的帶量采購市場機制所帶來的?！遍L期關注該領域改革的復旦大學公共衛生學院教授胡善聯認為，醫保局的職能發生了轉變。過去藥品招標由衛生系統負責，只招不采，很難實現真正的低價。此次采購，醫保回歸購買者本位，采用帶量采購、量價掛鉤方式，用試點城市60%的市場份額換取低價，這種集中度高的采購模式符合經濟學買方壟斷的定律，可以大幅降低價格。
其次是質量保證。過去，招標采購本質上是唯低價中標。近兩年來，我國啟動仿制藥一致性評價，保障了藥品質量。同時，藥企降價，主要靠減少流通環節費用、控制原料來源?！安荒芡ㄟ^一致性評價的企業將退出市場，這就明確了將來創新的方向，有助于推動我國從仿制藥大國走向仿制藥強國。”
由于我國所有公立醫院已取消藥品加成，中標藥品將在醫院以中標價格賣給患者，這將大大減輕患者的負擔，同時節省國家醫保基金，提高醫療保障水平。
首次帶量采購 藥企預期明確 營銷成本降低
以前，因為回扣的存在，我國患者不管是吃國外原研藥還是國產仿制藥，都要付出高昂的成本。
國家組織藥品集中采購試點辦有關負責人說，大量仿制藥品留有巨大的回扣空間，導致價格高企。而以往藥品集中采購量價不掛鉤，采購分散，競爭不足，監管不夠嚴，政策不協調，藥品招、采、用、支付各在一個部門，仿制藥追著原研藥定價……這些原因綜合導致藥品價格居高不下。
針對以上問題，國家試點方案設置了落實帶量采購的重要規則。復旦大學社會發展與公共政策學院教授梁鴻認為，帶量采購解決了流通環節抬高價格的核心問題。“過去的招采辦法，企業必須在流通環節上砸成本，才能讓藥品賣出量。帶量采購，讓藥企有了明確的預期，生產、包裝、營銷等成本都能得到降低?！?/p>
帶量采購并不是我國首創，而是國際通行做法。此前，藥品集中帶量采購在我國屢次被提及，但均沒有落實。此次，為何能得以實現？
原來，帶量采購不僅僅是概念，更是一整套系統。上海市醫保局醫藥采購處副處長龔波介紹，上海帶量采購的品種之所以能從最初的3個增至21個，其原因不僅是確定用量，還在于自建了一套藥品質量綜合評價辦法，并用醫保資金預付給藥企，作為貨款周轉金?！按_定用量、藥品質量綜合評價、醫保周轉金，還有切入醫院臨床HIS系統的監管系統等，這些使得帶量采購真正落到了實處?！饼彶偨Y道。
上海醫藥集中招標采購事務管理所所長章明介紹，借鑒上海經驗，此次試點采用了“國家組織、聯盟采購、平臺操作”的組合措施。選擇11個藥品用量較大、市一級醫保統籌的城市，委托聯合采購辦公室來開展，具體工作由上海藥事所承辦。另外，國家已經開展仿制藥一致性評價工作，這也給此次試點帶來了巨大的有利條件。
首次國家牽頭 留出選擇空間 確保質優價廉
4+7城市藥品集中采購，是國家組織藥品集中采購的試點，國家層面成立了試點領導小組，下設辦公室。集中度如此之高，并由國家來組織的藥品集中采購，這在我國尚屬首次。
2017年開始，福建省開展以醫保支付結算價為基礎的藥品聯合限價陽光采購，推出了采購價、最高銷售限價、醫保支付標準三個價格。由于競爭不充分的藥品價格談不下來，會出現價格倒掛現象，讓醫院叫苦連天。再加上原料藥壟斷現象比較嚴重，導致價格倒掛現象更加普遍。
“以往的藥品采購，最大的問題是以省為單位采購。每個省的用量只占全國的一小部分，談判砝碼不夠強，導致了競爭不充分藥品的價格倒掛問題?！备＝ㄊ♂t保局處長張煊華說，“但是，如果全國一盤棋，就可以把采購價格降下來?！?/p>
中國藥科大學教授常峰說，4+7城市的集中采購，并不是單一貨源，而是留出了一定的非中標用量，給醫院用藥一定的選擇空間。中選規則上也做了精巧的設計，區分充分競爭、不夠充分競爭的藥品，設定降價比例和區間，確保中選藥品質優價廉。
目前，4+7城市集中采購中選結果已正式公布。福建省醫保局相關負責人認為，聯采效果非常好，建議將該模式推廣到別的區域，擴大到所有品種，并將耗材納入招采范圍，防止同一通用名下其他替代藥物出現，架空改革成果；同時，完善一致性評價之后的臨床療效評價，推行醫保支付改革，及按病種付費、DRGs付費、按人頭打包付費等多種支付方式；此外，結余可以留用，調動醫療機構積極性。
試點辦有關負責人介紹，接下來還有一系列配套工作，如確保企業回款，醫保預付30%貨款給醫院，鼓勵醫保直接結算；根據中標價和原研藥差距，制定支付標準；總額預付額度不扣減，結余留給醫院。同時，采用協議管理，加強監測，藥監部門確保質量，衛健部門確保使用，不能因為藥占比考核而影響藥品使用。
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藥品集中帶量采購，藥價下降了，藥品會否質量不保？藥企會否粗制濫造、不再花錢搞研發？
業內人士與專家表示，在保障藥品用量和回款的前提下，藥企愿意以價換量，且仍有利潤空間；中標藥品要通過國家一致性評價，意味著質量有把控；降藥價，主要是通過帶量采購降低營銷成本，無需擠壓研發成本，還促使藥企用療效、創新來競爭，有助行業提質升級。
近日，“4+7城市藥品集中帶量采購”試點引起熱議。據悉，這11座試點城市的25種中標藥品，原來采購價為每年77億元，現在僅需19億元。有評論稱，這是“史上最能砍價”的招采改革。
藥品價格降了，質量會不會受影響？藥企的積極性，又該如何保障？
擠水分 控制流通成本 仍有利潤空間
藥品集中帶量采購，帶來的降價是怎么個降法？
“阿托伐他汀鈣片，原價39.5元，中標價6.6元?！北本┘瘟炙帢I股份有限公司商務總經理李成福介紹；“孟魯司特鈉片劑，原研藥賣6.4元，我們賣3.88元，降價后仍能維持合理利潤?！鄙虾０脖厣扑幖夹g有限公司總經理季冉說道。
此外，還有“廝殺”異常激烈的硫酸氫氯吡格雷片。中標企業深圳信立泰，最早在國內通過一致性評價，但遭遇到了采用低價戰略的競爭對手。于是，該藥企下決心，從60.3元降價到22.26元，最終贏得競標。“帶量采購的前提下，我們可以大幅降價?！毙帕⑻﹨^域商務經理曾智表示。
值得關注的是，這次有兩家外企成為“黑馬”，實現了原研藥“專利懸崖”——原研藥吉非替尼片降價76%，福辛普利鈉片降價68%，比周邊國家和地區價格低25%以上。阿斯利康制藥公司有關負責人表示，為了中標，他們的吉非替尼片已降至全球最低價。
據了解，所有15家中標藥企，出于占領市場、取代原研藥、轉型新產品等原因，均表示：在保障藥品用量和回款的前提下，可以考慮以價換量，壓減流通成本。
而原本市場占優的一些藥企，這回卻吃了“敗仗”。某大型藥企銷售經理說，還真沒料到競爭對手這么敢降價，“藥品想進入市場，有很高的流通成本，先要想辦法進醫保，再進各地招標，最后要進醫院，結果藥價被代理商和醫藥代表層層推高，在許多地區都是這種情況。”考慮到藥品市場推廣要花錢，該藥企“保守”報價，最終與中標失之交臂。
無獨有偶，在被調研的17家“落選”藥企中，未料到對手大幅降價、自身不愿降低流通成本的，因此未能中選的，不在少數。
在一些醫藥專家看來，此次“4+7”出現藥企“紅海搏殺”的局面，屬于意料之中。大降價，降下來的是藥品在流通環節的虛高水分。由于“4+7”采購方承諾中標藥品的用量和回款，這才讓一些藥企主動砍掉市場推廣、公關營銷的費用。再加上中標藥企大多控制著原料來源，成本基本鎖定，所以敢于大幅降價。
這次“4+7”帶量采購的25種藥品，平均降價52%。然而，就算砍半價，藥企也還是有利潤空間的。審計署曾做過兩次調查，發現很多藥品的生產成本只占藥價的一小部分，所以即便降一半，利潤空間仍有保障。
保質量 藥品需經評測 監管持續加碼
有人擔心：藥價降了，患者會不會因此吃到劣質藥？
“4+7”的招采規則寫得很清楚：入圍藥品為通過國家一致性評價的仿制藥或原研藥。這意味著，藥品質量是有保證的，不是只顧便宜不管好壞。
帶量采購，上海已經先行試點3年。3家當地的三甲醫院都表示，這幾年使用中標的國產仿制藥，并未出現質量問題。原來，當初上海自建了一套藥品“質量綜合評價指標體系”，對入圍招標藥品的生產、檢驗、流通、環保等各環節都有認證和規范，藥品中標后還有持續的跟蹤檢查。上海的這套經驗，已被納入此次“4+7”集中帶量采購當中。
“2015年上海剛試點時，很多醫院科主任不愿用中標仿制藥，覺得藥價太便宜，可能質量差。但幾年執行下來，卻發現效果不錯。這次‘4+7’中標的仿制藥都通過了國家一致性評價，我們就更敢拍板用了。”上海交大醫學院附屬仁濟醫院藥學部主任林厚文說。
要破除患者和醫生對國產仿制藥的不信任，需要醫院加強對醫生的用藥引導，也需要醫生加強對患者的解釋說明。上海交大醫學院附屬瑞金醫院藥劑科主任卞曉嵐介紹，上海第一批試點時，有藥品降價80%，患者起初不大信任，而通過一段時間的使用，打消了對質量的疑慮。這有賴于醫院與藥師、護士和臨床醫生的溝通。
上海的實踐力證，加強監管可以確保藥品質量的穩定可靠。上海帶量采購試點3年多來，對中標藥品所有批次的檢驗結果全部符合國家檢驗標準，每批次近紅外光譜檢測均顯示質量穩定。
近日，國家藥監局又出臺了《關于加強藥品集中采購和使用試點期間藥品監管工作的通知》，這將有助于進一步為中標藥品的質量安全保駕護航。
促競爭 倒逼藥企創新 推動行業升級
在“4+7”集中帶量采購下，采購方對藥品的用量和回款都給了保障，中標藥企不再擔心高昂的流通成本。這種情況下，原來藥企通過醫藥代表“公關”及“帶金銷售”的市場推廣模式，將很難維系。
那么，降藥價會不會給藥企潑冷水，打擊他們創新的積極性？
首先，降藥價的原因，主要是通過帶量采購降低了生產、營銷成本，并不需要擠壓研發成本。此外，創新藥的研發更多還是靠風投、科創板等資本市場的融資，和仿制藥的銷售利潤關系沒那么大。
有醫藥專家判斷，在提質創新的過程中，行業陣痛期肯定是有的。只有去掉醫藥行業低效、散亂的部分，中國才能從仿制藥大國變為仿制藥強國。
有藥企敏感捕捉到，競爭規則已經改變。一家中標企業的負責人說：“新的競爭規則，正在倒逼藥企做出選擇：要么改變，要么淘汰。”藥品采購新舉措，對提升我國醫藥產業集中度、提升藥品創新能力和國際競爭力具有重要意義。
“過去，有些藥企靠‘公關’來競爭?，F在，則要通過療效、性價比來競爭?！睆偷┐髮W社會發展與公共政策學院教授梁鴻說，“‘活下來’的藥企，才有希望做大做強?！?/p>
當然，國家組織藥品集中采購剛剛開始試點，在一些方面仍有探索的空間：例如，貨源是獨家好還是兩三家更合適？怎么更好地跟蹤評價藥品質量？監管部門之間的聯動怎么加強？這些問題的答案，還需要在實踐中進一步摸索、尋找。
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藥品集中帶量采購之后，要讓中標的低價藥在市場上站穩，真正走向患者，還需配套政策加以扶持：定期監測醫院的用藥情況，并納入考核，以兌現約定用量；創新貨款結算，醫保基金預付，保障藥企回款速度；醫保向低價藥傾斜，增強患者的選擇意愿；實行“超支自付、結余留用”，讓醫院可用醫保支付結余部分補償醫生薪酬，作為激勵。
“4+7城市藥品集中帶量采購”中標藥品，能否及時、充分地供應，讓患者盡快得到實惠？怎么讓醫院、醫生優先選擇中標藥品，使中標結果真正落地？上述問題，關系到試點改革的成功與否。
記者在上海市、福州市、廈門市調研走訪了10家醫院，采訪了院長、醫師等，由此發現：要讓中標藥品在醫院順利落地，可以運用一些配套政策加以扶持。
份額變化 原研藥讓出位置 仿制藥占上大頭
在上海第一批帶量采購之后，國產仿制藥阿莫西林的地位迎來了逆轉。
原先，上海各大醫院幾乎沒有用國內藥企的阿莫西林仿制藥，用的最多的是原研藥——聯邦制藥的阿莫西林，占據絕大部分的市場份額。在第一批帶量采購中，國內藥企降價80%，以每片0.079元的價格，一舉拿到了該批帶量采購藥品醫院60%的用量。當年執行之后，國產阿莫西林的用量超過約定用量；第二年之后，逐漸占據了整個上海市場。
仿制藥替代原研藥的故事，在上海帶量采購之后頻頻發生。上海第三輪藥品帶量采購中，13個藥品早前都是由外企的原研藥占據大部分市場的。然而，這次的中標結果顯示，最終只有一家外企的原研藥中標，其余中標的均為國內藥企生產的仿制藥。仿制藥占據了上海市場的大頭，原研藥讓出了“老大”的地位。
國家試點結果，也與上海第三批帶量采購的結果相似：22個仿制藥占領了60%的市場份額，原研藥享受了10多年的“高價盤踞市場”的待遇，或將就此終結。
仿制藥替代原研藥的過程，預計將先從用量較大的慢病領域發端，再延伸到手術、重病、大病、特殊病種領域。一些用藥量較大的心血管內科醫生認為，長期以來，原研藥的工藝、質量體系、臨床療效，要比仿制藥好。在重大手術或術后康復期間，不敢輕易給患者使用仿制藥，而是會優先使用原研藥。病情進入穩定期后，才會考慮用仿制藥。
醫生的謹慎有其合理性。我國仿制藥一致性評價剛剛起步，評價之后的保障措施，比如質量追溯、臨床療效評價工作等，仍有待完善。據了解，有些國外藥企，每年在藥品不良反應追溯方面要投入上千萬元，以確保藥品臨床療效。國內的相關“補課”工作，不僅是必要的，而且也有助推動同質等效仿制藥更快、更好地替代原研藥。
約束醫院 定期對賬監測用量 創新結算加速回款
仿制藥價低質不低——要讓醫生和患者相信這點，醫院還有許多工作要做，比如：加深人們對一致性評價的認識，加強對醫生的培訓指導，并讓醫生引導患者改變用藥習慣。
上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院和仁濟醫院，就多次對醫生和護士進行帶量采購藥品的相關培訓，并對患者的用藥習慣開展宣傳。一段時間后，醫生和患者對降價藥的認知度很快得到提高，用藥量也能夠超額完成：如阿莫西林在仁濟醫院的采購率，當年就達到了114%。
要配套執行中標結果，確保中標藥品供得上、買得到，除了廣而告之藥品質量，還有兩件事要做。
一是完成約定用量，這也是藥企愿意降價的原因。在帶量采購的后續工作中，上海采取了幾項措施，來保證醫院對中標藥品的使用量：每月給醫院寄對賬單，要求本年度的用量不能低于上年；定期曬醫院采購數量排名；建立第三方評價系統，醫院在完成中標藥品使用量指標后，用中標品種和非中標品種需符合1∶1的要求；落實帶量采購情況，要納入衛生部門績效考核。這些措施，就像給醫院戴了“箍”，只有按約定量用藥，才不會被念“緊箍咒”。
二是解決回款“老大難”問題。一般來說，醫院回款周期為3個月到6個月，甚至超過1年，這會影響藥企的日常運行。國家試點地區創新貨款結算方式，醫保基金按不低于采購金額的30%預付醫療機構，并鼓勵有條件的地區醫?；鹬苯酉蚱髽I預付藥款。
上海、福建的實踐經驗表明，由第三方預付資金等方式，能大大縮短藥企收回貨款的時間：上海藥事所代醫院預付藥企55%的貨款，交貨時付40%，清算后再付剩下的5%，醫院30天內必須回款給藥事所；福建省醫保基金為醫院設立了周轉基金，醫院收到藥品后，基金與藥企直接結算貨款，藥企收回貨款的時間控制在25天以內。
激勵使用 醫保向中標藥傾斜 切斷以藥補醫鏈條
中標低價藥，如何讓患者更愛選、醫生更愛開？
首先，國家醫保局將完善醫保支付標準，引導患者用藥。國家醫保局制定了兩年到三年的緩沖期，之后逐步降低原研藥的醫保支付標準，促進仿制藥取而代之。上海在帶量采購之后，即照此實施，效果理想。上海大幅降低原研藥支付標準，提高原研藥個人支付的比例，患者在用藥的時候會考慮費用問題，從而轉向選擇仿制藥。
其次，借鑒福建經驗，采用“超支自付、結余留用”的激勵機制，超過醫保支付結算價的部分，醫院自付；低于醫保支付結算價的部分，相當于省下來了資金，醫院便可以自己支配，用于改善醫務人員薪酬或購買醫療設備等。
提高醫生開藥積極性，還要保障醫生合理的薪酬水平，并切斷“以藥補醫”鏈條，實現醫藥利益分離。這要求“騰籠換鳥”：調整醫療服務價格，將服務價格上漲的一部分用來補償醫生的薪酬。
從長遠來看，國家組織“團購”藥品，需要配套地深化公立醫院綜合改革，完善醫生薪酬制度。例如，福建省三明市就下了“狠招”，藥品采購改革省出的50多億元，用來提高醫生薪酬水平；取消績效薪酬與科室藥品、耗材、檢查化驗等業務收入相掛鉤的分配模式，采取按工分計算的年薪制。22家市公立醫院職工的年均收入，從2011年的4.22萬元增加到2017年的10.43萬元。
帶量采購推動完善藥品的價格發現機制，在政府主導下，以市場手段倒逼合理藥價“現形”
前不久，11個城市試點國家組織藥品集中采購結果公布，25個中選藥品平均降價52%，最高降幅達到96%，其中兩家外資原研藥價格大跳水，出現“專利懸崖”。這說明，帶量采購作為藥品集中采購制度的重大改革，正在取得積極成效，讓人民群眾以更低廉的價格用上更高質量的藥品。
值得注意的是，這些入圍藥品均為通過一致性評價的仿制藥和原研藥。這些藥品既降了價又保了質，在中國藥品招采中一直被詬病的“蹺蹺板”問題，通過改革得以平衡，著實讓老百姓獲得感倍增?？梢?，降價和保質并非不可兼得。
“合理的藥價”在世界各國往往含有兼顧價格、質量的含義，在質量有保證的情況下，“居民買得起、企業有利潤、醫?？沙惺堋笔歉鲊幤凡┺亩▋r的通用法則。但從供給側來看，長期以來，我國藥品生產廠家多達4000多家，流通環節多，藥品集中采購制度也只招到一個“天花板價”，并且越招越高。藥品有價值的成本部分占比較低，患者到手價高達出廠價的十倍甚至百倍，水分很大。由于競爭激烈，大量藥品靠回扣帶金銷售，不是靠藥品質量贏得市場。國外專利期內的原研藥價格高昂，即使過了專利期，其價格依然受到“高質理應高價”的“超國民”保護，國外司空見慣的“專利懸崖”在我國遲遲未現。這些狀況需要改變。
實行帶量采購，就是要針對這些問題，探索完善藥品集中采購機制和以市場為主導的藥價形成機制，降低群眾藥費負擔、規范藥品流通秩序，讓老百姓用上好藥、治得好病。以往的藥品招標，只招標價格，而沒有數量，帶量采購則在招標的時候就承諾藥品的銷量，“帶量采購，以量換價”。通過設定質量標準和采購數量，既可以促進通過一致性評價的仿制藥與原研藥公平競爭，推動藥品行業轉型升級，又可以通過量價掛鉤、及時回款規范流通秩序、凈化行業生態。可以說，帶量采購就是充分運用政府和市場兩種力量，在政府主導下，以市場手段倒逼合理藥價“現形”。
說到底，帶量采購推動完善藥品的價格發現機制。此次帶量采購的一個有利條件是，我國已經啟動仿制藥一致性評價，仿制藥質量向原研藥看齊。在同質等效的條件下，以買方強大的市場購買力，換取企業更低的價格，這便是帶量集中采購的優勢，也是國際通行帶量采購辦法的本義。在競標之前，招采部門將通過一致性評價的仿制藥和原研藥分類分組，區分充分競爭、非充分競爭品種，采集市場價格信息、同品種競爭情況、周邊國家和地區價格信息等，提出降幅建議。信息充分，加重了買方砝碼；再加上跨省聯合采購、一致性評價兩條“硬杠杠”，又使藥企不能再在省份之間挑三揀四，原研藥和同質仿制藥同臺競爭，歷史性地“刷新”了我國藥品招采的定義，價格終被降了下來。
當然，對競爭充分的仿制藥、專利創新藥、生產廠家少的藥品，需要區別對待，制定不一樣的市場議價策略。此次國家試點是對用量較大的藥品集中采購議價。采購也只是剛剛開始，供應、使用、全過程監管等環節還需要諸多配套措施。帶量采購開了一個好頭，相信其他配套改革將會持續跟進，用改革為老百姓的健康保駕護航，不斷增強群眾的獲得感、幸福感、安全感。
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