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　　案例1

　　患者男性，49歲。主訴：咳嗽、咯血3天。現病史：患者，反復咳膿痰伴咯血5余年，曾行胸CT示：雙肺下葉柱狀支氣管擴張。3天前以上癥狀復發加重，每日咯血量在150ml左右，色鮮紅，伴頭暈、胸悶、心慌。為進一步系統治療，收治入院。患者自發病以來，神智清，飲食及睡眠較差，二便如常，體重無明顯變化。既往史：無高血壓、心臟病病史，無糖尿病病史，無手術及輸血史。個人史：否認吸煙、飲酒史。家族史：否認家族中有傳染病、腫瘤病史及遺傳病史。過敏史：無藥物及食物過敏史。體格檢查：T37.9℃，P120次/分，R24次/分，BP120/80mmHg，體重69kg，身高175cm。聽診雙肺呼吸音粗，可聞及散在哮鳴音及濕啰音。輔助檢查：血常規：WBC16.5×109/L，中性粒細胞84.8%，胸CT：左肺多發囊狀及蜂窩狀透亮區，并多發斑片狀高密度影，左肺下葉大片實變影，其內可見擴張支氣管影，右肺上葉散在磨玻璃樣高密度影，伴纖維索條影。入院診斷：支氣管擴張伴感染。入院治療第1天，初始治療藥物如下：卡絡磺鈉片5mg，po，tid，頭孢他啶2g，iv，q12h。入院治療第3天，患者T37.5℃，晨起咯血一次，約5ml，仍咳嗽咳痰、痰多為黃色膿痰，痰中帶血，連續3次痰培養為銅綠假單胞菌，對頭孢他啶、環丙沙星等耐藥，對亞胺培南、頭孢吡肟、阿米卡星等藥物敏感，調整治療方案為厄他培南1g，qd。

　　問題1：支氣管擴張合并感染的常見致病菌是什么？

　　支氣管擴張合并急性細菌感染時，最常見病原菌為銅綠假單胞菌和流感嗜血桿菌，其次為肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌。

　　問題2：有銅綠假單胞菌感染危險因素患者抗菌藥物的選擇？

　　口服抗菌藥物可以選擇左氧氟沙星，靜脈抗菌藥物可以選擇抗假單胞菌β-內酰胺類（頭孢他啶、頭孢吡肟、β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類等）±氨基糖苷類或環丙沙星，左氧氟沙星。

　　問題3：調整后治療方案是否合理？

　　不合理。厄他培南不覆蓋銅綠假單胞菌，如選用碳青霉烯類藥物，應選擇具有抗假單胞菌作用的亞胺培南、比阿培南或美羅培南。

　　案例2

　　患者女性，59歲，反復咳嗽、咳黃膿痰10余年，晨起尤為明顯，最近1個月每日咳出10余口黃痰，無胸悶、氣急，曾行胸CT示：右肺下葉后基底段支氣管擴張。患者長期口服左氧氟沙星片治療，今來門診。給予口服左氧氟沙星片0.5g，qd，口服氨溴索片30mg，tid治療。

　　問題1：治療方案是否合理？

　　不合理。支氣管擴張癥患者在急性感染期用抗菌藥物是必須的，但穩定期的關鍵是體位引流、祛痰治療，不應長期服用抗菌藥物。

　　問題2：如何指導該患者進行體位引流？

　　該患者為右肺下葉后基底段支氣管擴張，因此采用俯臥位，頭低腳高位，進行引流，每天3次，每次10~15分鐘，體位引流時，間隙深呼吸后用力咳痰，同時請家屬用手輕拍患處。當每日痰量少于30ml時，可以停止引流。

　　知識點

　　1.什么是支氣管擴張合并感染？發病特點是什么

　　支氣管擴張癥是由各種原因引起的支氣管樹的病理性、永久性擴張，導致反復發生化膿性感染的氣道慢性炎癥，多數繼發于呼吸道感染和支氣管阻塞，尤其是兒童或青年時期的麻疹、百日咳后的支氣管肺炎。擴張的支氣管腔內細菌定植，分泌物增加，痰液增多，引流不暢，可反復并發感染。臨床表現為持續或反復性咳嗽、咳膿痰，有時伴有咯血，可導致呼吸功能障礙及慢性肺源性心臟病。

　　2.支氣管擴張合并感染的致病微生物

　　支氣管擴張癥患者合并急性細菌感染一般是由定植菌群引起，60%~80%的穩定期支氣管擴張癥患者存在潛在致病菌的定植，最常分離出的細菌為流感嗜血桿菌和銅綠假單胞菌。其他革蘭陽性菌如肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌也可定植患者的下呼吸道。在病程長、重癥、合并有全身基礎疾病的支氣管擴張癥患者中，肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌較多見。

　　3.支氣管擴張合并感染的癥狀

　　早期輕度支氣管擴張可完全無癥狀，通常在呼吸道感染后出現，并隨時間推移而逐漸加重，出現咳嗽、咳大量膿痰和反復咯血等典型支擴癥狀。部分患者伴有呼吸困難，這與支氣管擴張的嚴重程度及與FEV1下降、痰量多少等相關。

　　4.支氣管擴張合并感染的危害支氣管擴張癥患者若反復繼發感染，常伴有焦慮、發熱、乏力、氣急、食欲減退、消瘦、貧血及生活質量下降。控制不佳者可成為COPD甚至誘發肺心病。

　　5.支氣管擴張合并感染查體內容

　　早期支氣管擴張可無異常體征。病變嚴重或繼發感染時，局限性支氣管擴張在受累區域可聞及持續性中、粗濕性啰音，以肺底部最多見，痰咳出后濕啰音可暫時減少或消失。一些患者存在呼氣期彌漫性干性啰音。隨著并發癥如支氣管肺炎、肺纖維化、胸膜增厚與肺氣腫等的發生，可出現相應的體征。病程較長、反復發作的支氣管擴張患者可有發紺、杵狀指（趾）等體征。

　　6.支氣管擴張合并感染實驗室及輔助檢查

　　（1）影像學檢查

　　①胸部X線檢查：疑診支氣管擴張癥時應首先進行胸部X線檢查。但敏感性和特異性均較差。在疾病早期常無特殊發現，僅表現為受累區域出現非特異性肺紋理增多。絕大多數支氣管擴張癥患者表現為灶性肺炎、散在不規則高密度影，線性或盤狀不張，在疾病后期，X線胸片上可呈現典型的卷發樣或蜂窩狀改變，囊狀支氣管擴張可表現為多數小液平形成。所有患者均應有基線X線胸片，通常不需定期復查。

　　②胸部高分辨率CT檢查：初次診斷支氣管擴張的患者，如條件許可，均應進行本項檢查。柱狀擴張管壁增厚，并延伸至肺的周邊；囊狀擴張表現為支氣管顯著擴張，成串或成簇囊樣病變，可含氣液面；常見肺不張或肺容積縮小的表現。

　　（2）肺功能檢查支氣管擴張的肺功能改變與病變的范圍及性質有密切關系。病變局限者，肺功能一般無改變。柱狀擴張對肺功能影響輕微。囊狀擴張的支氣管破壞較嚴重，可并發阻塞性肺氣腫。支氣管擴張癥患者肺功能表現為阻塞性通氣功能障礙較為多見，部分患者氣道激發試驗證實存在氣道高反應性；多數患者彌散功能進行性下降，且與年齡及FEV1下降相關。對所有患者均建議行肺通氣功能檢查（FEV1、FVC、呼氣峰流速），至少每年復查1次，免疫功能缺陷或原發性纖毛運動障礙者每年至少復查4次。

　　（3）實驗室檢查

　　①血炎性標志物：血常規白細胞和中性粒細胞計數、ESR、C反應蛋白可反映疾病活動性及感染導致的急性加重，當細菌感染所致的急性加重時，白細胞計數和分類升高。

　　②血清免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）和血清蛋白電泳：支氣管擴張癥患者氣道感染時各種免疫球蛋白均可升高，合并免疫功能缺陷時則可出現免疫球蛋白缺乏。

　　③微生物學檢查：支氣管擴張癥患者應留取深部痰標本或通過霧化吸入獲得痰標本；如患者之前的培養結果均陰性，應至少在不同日留取3次以上的標本，以提高陽性率；急性加重時應在應用抗菌藥物前留取痰標本，痰培養及藥敏試驗對抗菌藥物的選擇具有重要的指導意義。

　　④血氣分析：可助于評估支氣管擴張患者肺功能的受損程度，判斷是否合并低氧血癥和（或）高碳酸血癥。

　　（4）纖維支氣管鏡檢查該項檢查對支氣管擴張癥的診斷價值不大，但對于大咯血患者鏡下止血；體位引流痰液效果不佳者，行鏡下吸痰及支氣管沖洗以減輕支氣管阻塞和促進排痰；鏡下刷檢和沖洗以明確病原學診斷等方面有重要價值。

　　7.支氣管擴張合并感染需要鑒別的疾病

　　（1）慢性支氣管炎多在中年以上發病，癥狀進展緩慢，多有長期吸煙史，咳嗽、咳痰以冬春季節為主，痰為白色泡沫樣黏痰，急性發作時可呈膿性，但痰量較少，無反復咯血史。

　　（2）肺膿腫起病初期多有吸入因素，咳大量膿痰，但起病急驟，有高熱、寒戰等全身中毒癥狀。影像學檢查可見帶液平的不規則厚壁空洞。

　　（3）肺結核所有年齡均可發病，可有慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等癥，但痰量少，咯血量多少不一，常伴有午后低熱、乏力、盜汗、消瘦等全身結核中毒癥狀。影像學檢查提示病變多位于雙上肺野，為浸潤性病灶或結節狀空洞樣改變，細菌學檢查可明確。

　　（4）支氣管肺癌多見于40歲以上男性吸煙者，可伴有咳嗽、咳痰、胸痛，咯血小量到中量，多為痰中帶血，持續性或間斷性，大咯血較少見。影像學檢查、痰細胞學檢查及纖維支氣管鏡檢查可資鑒別。

　　8.支氣管擴張合并感染治療方法

　　（1）一般治療根據病情嚴重程度，合理安排休息。合并感染及咯血時，

　　應臥床休息。平時應注意避免受涼感冒，勸導戒煙，預防呼吸道感染。反復長期感染、反復咯血而身體虛弱者應加強營養。應根據病變部位采用相應體位進行體位引流，促進膿痰排出。

　　（2）藥物治療

　　①抗菌藥物治療：支氣管擴張合并感染，即咳嗽、痰量增加或性質改變、膿痰增加和（或）喘息、氣急、咯血及發熱等全身癥狀時，應考慮應用抗菌藥物。病情較輕者可選擇口服抗感染藥物，病情較重者可靜脈使用抗感染藥物。治療療程以控制感染為主，一般14天左右。在開始抗菌藥物治療前應送痰培養，在等待培養結果時即應開始經驗性抗菌藥物治療。初始經驗性治療應針對上述常見定植菌，根據有無銅綠假單胞菌感染的危險因素［（近期住院；頻繁（每年4次以上）或近期（3個月以內）應用抗生素；重度氣流阻塞（FEV1，＜30%）；口服糖皮質激素（最近2周每日口服潑尼松＞2周），至少符合4條中的2條］及既往細菌培養結果選擇抗菌藥物（表3-8）。無銅綠假單胞菌感染高危因素的患者應立即經驗性使用對流感嗜血桿菌有活性的抗菌藥物。對有銅綠假單胞菌感染高危因素的患者，應選擇有抗銅綠假單胞菌活性的抗菌藥物，還應根據當地藥敏試驗的監測結果調整用藥，并盡可能應用支氣管穿透性好且可降低細菌負荷的藥物。

　　②祛除痰液：氣道黏液高分泌及黏液清除障礙導致黏液潴留是支氣管擴張癥的特征性改變。祛痰藥可稀釋痰液或液化黏痰，使痰易于咳出。常用的刺激性祛痰藥：氯化銨、碘化鉀、愈創甘油醚可刺激胃黏膜，引起輕微的惡心，反射性的促進呼吸道腺體的分泌增加，使痰液稀釋。黏痰溶解劑：氨溴索、乙酰半胱氨酸等可分解痰液的黏性成分，使黏液液化，易于咳出。黏液稀釋劑：羧甲司坦、稀化黏素等可作用于氣管、支氣管的黏液生成細胞，使其分泌黏滯性低的分泌物，痰液由黏變稀，易于咳出。也可通過霧化吸入生理鹽水、氨溴索等稀釋呼吸道分泌物，促進痰液引流。

　　③改善氣流受限：由于支氣管擴張癥患者常常合并氣流阻塞及氣道高反應性，因此經常使用支氣管舒張劑。目前常用的支氣管舒張劑包括抗膽堿能藥物如異丙托溴銨、噻托溴銨；β2受體激動劑如沙丁胺醇、特布他林、沙美特羅、福莫特羅等；黃嘌呤類如氨茶堿、多索茶堿、二羥丙茶堿，但目前不推薦常規應用黃嘌呤類藥物。給藥途徑主要有吸入、口服及靜脈等方法。對于支氣管擴張合并支氣管哮喘者，吸入糖皮質激素可拮抗氣道慢性炎癥，減少排痰量，改善生活質量。

　　④咯血的處理：大咯血可引起窒息死亡，必須積極治療，支氣管動脈栓塞術和（或）手術是大咯血的一線治療方法。大咯血不止者也可經氣管鏡確定出血部位后，用浸有稀釋腎上腺素的海綿壓迫或填塞于出血部位止血，或在局部應用凝血酶或氣囊壓迫控制出血。藥物治療可以選擇應用垂體后葉素、氨基己酸、氨甲苯酸、血凝酶、卡巴克洛等。

　　9.支氣管擴張合并感染抗菌治療評價與處理

　　支氣管擴張合并感染患者在抗菌治療過程中應及時根據病原體檢測及藥敏試驗結果和治療反應調整抗菌藥物治療方案，若存在一種以上的病原菌，應盡可能選擇能夠覆蓋所有致病菌的抗菌藥物。臨床療效欠佳時，需根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物，并即刻重新送檢痰培養。若因耐藥無法單用一種藥物，可聯合用藥。對于銅綠假單胞菌感染引起易誘發耐藥，建議聯合用藥。在抗菌治療過程中應重視病原學，早期發現耐藥變化，及時調整用藥。

　　10.支氣管擴張合并感染的預后

　　慢性肺膿腫常并發支氣管擴張，支氣管擴張患者亦易并發肺膿腫，應在抗感染治療后行胸CT檢查，以明確診斷。

　　11.支氣管擴張合并感染注意事項

　　支氣管擴張癥患者，除積極合理抗菌藥應用外，充分的分泌物引流，霧化吸入、體位引流、支氣管鏡下吸引也均為有效措施。（摘自中國醫藥科技出版社《抗菌藥物臨床應用案例分析》）

(責任編輯：劉思慧)