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《中國糖尿病防治指南》將老年糖尿病患者定義為年齡>60歲的糖尿病患者。對于老年糖尿病患者，在了解其特點基礎上應給予個體化治療，以改善患者預后。老年人應保持健康生活方式、加強預防，盡早診斷。老年糖尿病的特點為發病率高且多為2型糖尿病；起病緩慢，診斷時多無癥狀；癥狀為非特異性, 偶有特殊表現；少數以并發癥為首發表現，常多伴代謝異常；患者治療依從性及耐受性差等，故其血糖控制治療與中青年有所不同。

口服藥物療法

磺脲類降糖藥  目前老年人主要使用第二代磺脲類藥物如格列本脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮和格列美脲等。本類藥物老年人使用不當可導致低血糖，特別是肝、腎功能不全時，如格列本脲50%由腎臟排出，易引起低血糖反應，且加重對肝、腎功能損害，故老年患者應用時應密切觀察。

格列奈類降糖藥  適用于2型糖尿病早期餐后高血糖階段或以餐后高血糖為主的老年患者。本類藥物需在餐前即刻服用，可單獨使用或與其他降糖藥聯用（磺脲類除外）。本類藥常見不良反應為低血糖和體重增加，但低血糖發生頻率和強度較磺脲類降糖藥輕。

雙胍類降糖藥  這類降糖藥的代表藥物有二甲雙胍等。單獨用雙胍類降糖藥不會導致低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌劑聯合使用可增加低血糖發生的危險。雙胍類降糖藥最為嚴重的不良反應是乳酸性酸中毒，特別是當使用苯乙雙胍劑量較大或肝、腎、心、肺功能不良及缺氧時更易發生。

α-葡萄糖苷酶抑制劑  國內上市的本類藥物有阿卡波糖和伏格列波糖。此類藥物適用于空腹血糖正常或輕度升高而餐后血糖明顯升高者，可單獨使用或與其他降血糖藥合用。1型糖尿病患者在胰島素治療基礎上加用本類藥物有助于降低餐后高血糖。本類藥應在與第一口食物同時嚼碎后吞服。主要不良反應為胃腸道反應和低血糖。

胰島素療法

應用胰島素的指征  老年糖尿病95%以上為非胰島素依賴性的2型糖尿病，一般來說不需要胰島素治療，但是臨床約有20%的老年糖尿病患者飲食療法及口服降糖藥物不能控制，而需要用胰島素治療。老年糖尿病患者應用胰島素指征如下：胰島素依賴性的1型糖尿病患者；酮癥酸中毒或高滲性昏迷的糖尿病患者；口服降糖藥物失效的2型糖尿病患者；合并感染、創傷、大手術、腦血管意外、心肌梗死、心力衰竭等應激情況時，即使原來口服降糖藥有良好效果，也要暫時使用胰島素治療；飲食療法不能控制，又不宜應用口服降糖藥的2型糖尿病患者。

病情監測及控制標準  應用胰島素時的病情監測項目主要有尿酮體、空腹血糖、餐后2小時血糖、糖尿病“三多”癥狀及低血糖癥。

用藥注意事項

放寬血糖控制目標，避免發生低血糖  中國糖尿病指南提出，老年糖尿病患者血糖控制目標應適當放寬，空腹血糖＜7.8mmol/L，餐后2h血糖＜11.1mmol/L即可。如果患者頻發低血糖、病情不穩定或長期臥床，還應修改標準，放寬尺度。

慎重選擇降糖藥  老年糖尿病多屬2型糖尿病，在飲食和運動治療不能使患者血糖達標時，可應用口服降糖藥。

考慮藥物安全性  避免首選作用強且持續時間長的降糖藥（如格列本脲等），以免發生低血糖。有心臟病或心臟病風險較大的老年糖尿病患者，應避免使用胰島素增敏劑（如羅格列酮）。而使用速效賴脯胰島素、門冬胰島素或長效甘精胰島素類似物，低血糖發生率低，更適合老年人。

注意老年人肝、腎功能  如患者肝腎功能嚴重受損，應首選不經肝或腎臟代謝的口服降糖藥或胰島素治療。若患者肝腎功能無明顯受損，以胰島素抵抗為主，使用時應定期檢測血乳酸水平。

治療合并癥和并發癥  老年糖尿病患者在控制血糖的同時應進行降壓和調脂治療，提倡小劑量阿司匹林抗栓，同時治療合并的心腦血管、神經、腎臟和視網膜病變，提高生活質量，延長壽命。

單種藥劑量不宜過大  許多降糖藥劑量過大療效并不明顯，反而易產生副作用，如每日格列齊特大于320毫克、格列吡嗪大于30毫克、二甲雙胍大于2克、羅格列酮大于8毫克、格列美脲大于4毫克等，降糖效果并不更佳，且易發生藥物不良反應，特別是低血糖。

注意服藥時間  第一、第二代磺脲類應在餐前半小時或更長時間口服，每日1次的格列美脲應固定在某一時間，餐時血糖調節劑格列奈類和α-葡萄糖苷酶抑制劑如阿卡波糖應在餐前服，雙胍類在餐中或餐后服用。

建議早期聯合用藥  不同作用機制的藥物聯合應用，揚長避短，更有利于血糖控制，保護胰島β細胞功能，改善胰島素抵抗。磺脲類與雙胍類聯合用藥最常見，磺脲類與α糖苷酶抑制劑聯合應用，更利于餐后血糖控制。雙胍類與α-葡萄糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類聯合，可改善磺脲類繼發失效。餐時血糖調節劑與雙胍類聯合，可使波動的血糖明顯下降。

血糖正常后，不宜全部停用降糖藥  血糖正常后，可遵醫囑逐步減量，不宜自行全部停用口服降糖藥，否則血糖反彈升高，前功盡棄。

同一種藥服用時間不宜過長 可適當改用其他藥物，使血糖得到更好控制。

（作者系江蘇省鎮江市第三人民醫院主任藥師）

(責任編輯：劉思慧)