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案例1

患者女性，50歲，1天前淋雨后受涼，感覺咽干、輕微疼痛，伴發熱、畏寒，無寒戰，體溫最高38.5℃，且咽痛逐漸加重。患者自行服用對乙酰氨基酚片，體溫有所下降，無流涕、咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉等。為進一步診治，來我院就診。查體：口咽部黏膜彌漫性充血、腫脹，咽后壁淋巴濾泡隆起、充血。血常規：WBC11.5×109/L，中性粒細胞75.8%，門診診斷為：急性咽炎。處方：頭孢呋辛酯片250mg，口服，q12h×5天。

問題1：該患者的經驗抗感染治療如何選擇抗菌藥物？處方是否合理？

急性細菌性咽炎的病原菌主要為A組溶血性鏈球菌，青霉素為首選，其他可選藥有口服第一代或第二代頭孢菌素，β-內酰胺類藥物過敏患者可口服四環素或對溶血性鏈球菌敏感的氟喹諾酮類。大環內酯的應用應參照當地藥敏情況。該患者使用的頭孢呋辛酯片屬于第二代頭孢菌素，藥物選擇合理。

問題2：該患者首診之后是否需要復診？

由于溶血性鏈球菌感染后可發生非化膿性并發癥（急性風濕熱和腎小球腎炎），因此抗菌治療以清除病灶中細菌為目的，療程需10天，應囑患者5天后復診。

案例2

患者男性，30歲，近3天出現咽部灼熱感、干燥感，吞咽困難，伴發熱，無畏寒、寒戰，體溫最高37.8℃，晨起出現刺激性干咳。患者就診前服用復方草珊瑚含片，未服用其他藥物?；颊咦园l病以來無頭痛、腹痛、腹瀉等癥狀。為進一步診治，來我院就診。查體：口咽部黏膜彌漫性充血、腫脹，咽后壁淋巴濾泡隆起、充血。血常規：WBC9.8×109/L，中性粒細胞65.9%，門診診斷為：急性咽炎。處方：頭孢克肟膠囊0.1g，口服，q12h×7天。

問題1：該患者的抗感染方案是否合理？

不合理。本例患者WBC升高，考慮為細菌性咽炎，可以使用抗菌藥物，但頭孢克肟屬于第三代頭孢菌素，對清除咽部A組溶血性鏈球菌較青霉素和第一、二代頭孢菌素無優勢。

問題2：該患者屬于上呼吸道感染，是否有留取相關標本的必要？

有。給藥前可以留取咽拭子培養，有條件者可做快速抗原檢測試驗（RADT）作為輔助病原診斷，有助于更好地選擇抗菌藥物。

知識點

1.什么是急性細菌性咽炎？發病特點是什么

急性細菌性咽炎為咽部黏膜及黏膜下組織的急性炎癥，咽淋巴組織常被累及?？蓡为毎l生，也可繼發于急性鼻炎、急性扁桃體炎等，涉及整個咽腔。本病以秋冬及冬春之交較常見。受涼、疲勞、煙酒過度及全身抵抗力下降，均是本病的誘因。

2.急性細菌性咽炎的致病微生物

急性細菌性咽炎的病原菌包括鏈球菌、葡萄球菌及肺炎鏈球菌，主要為A組溶血性鏈球菌，少數為C組或G組溶血性鏈球菌。

3.急性細菌性咽炎的癥狀

一般起病較急，初覺咽部干燥、灼熱、粗糙感、咳嗽，繼有咽痛，多為灼痛。且空咽時咽痛較劇。咽側索受累時，疼痛可放射至耳部。上述局部癥狀多見于成年人，而全身癥狀較輕或無。而幼兒及成人重癥患者，除上述局部癥狀外，還可伴有較重的全身癥狀，如寒戰、高熱、頭痛、全身不適、食欲不振、口渴及便秘等，甚至有惡心、嘔吐等。其癥狀的輕重與年齡、抵抗力及病毒、細菌毒力有關。

4.急性細菌性咽炎的危害

由于溶血性鏈球菌感染后可發生非化膿性并發癥——風濕熱和腎小球腎炎，因此抗菌治療以清除病灶中細菌為目的，療程需10天。

5.急性細菌性咽炎查體內容

口咽部黏膜呈急性彌漫性充血、腫脹。咽后壁淋巴濾泡隆起、充血。咽側索受累時，可見口咽外側壁有縱行條索狀隆起，亦呈充血狀。感染較重時，懸雍垂及軟腭亦水腫。咽后壁淋巴濾泡中央可出現黃白色點狀滲出物。下頜角淋巴結可腫大，伴有壓痛。鼻咽及喉咽部也可呈急性充血。

6.急性細菌性咽炎實驗室及輔助檢查

若為毒力強的細菌感染，其周圍血常規白細胞總數及中性粒細胞分類很高。為明確致病菌，常采用咽拭子培養及細菌藥敏試驗。

7.急性細菌性咽炎需要鑒別的疾病

（1）麻疹麻疹是兒童最常見的急性呼吸道傳染病之一，成人也可發生。其傳染性很強，在人口密集而未普種疫苗的地區易發生流行，2~3年一次大流行。麻疹病毒屬副黏液病毒，通過呼吸道分泌物飛沫傳播。臨床上以發熱、上呼吸道炎癥、眼結膜炎及皮膚出現紅色斑丘疹和頰黏膜上有麻疹黏膜斑，疹退后遺留色素沉著伴糠麩樣脫屑為特征。常并發呼吸道疾病如中耳炎、喉-氣管炎、肺炎等，除此還有麻疹腦炎、亞急性硬化性全腦炎等嚴重并發癥。目前尚無特效藥物治療。我國自1965年，開始普種麻疹減毒活疫苗后發病顯著下降。

（2）猩紅熱猩紅熱為A群溶血性鏈球菌感染引起的急性呼吸道傳染病。其臨床特征為發熱、咽峽炎、全身彌漫性鮮紅色皮疹和疹退后明顯的脫屑。少數患者患病后由于變態反應而出現心、腎、關節的損害。本病一年四季都有發生，尤以冬春之季發病為多。多見于小兒，尤以5~15歲居多。潛伏期2~5天，也可少至1日，多至7日。起病急劇，突然高熱、頭痛、咽痛、惡心、嘔吐等。若細菌是從咽部侵入的，則扁桃體紅腫，可有灰白色易被擦去的滲出性膜，軟腭黏膜充血，有點狀紅斑及散在性瘀點。發病初期，出疹之前即可見舌乳頭紅腫肥大，突出于白色舌苔之中，稱為“白色楊梅舌”。3~4天后，白色舌苔脫落，舌色鮮紅，舌乳頭紅腫突出，狀似楊梅，稱“紅色楊梅舌”，同時伴有頜下淋巴結腫大。

8.急性細菌性咽炎治療方法

（1）一般治療注意休息，多飲水，吃清淡易消化的食物。

（2）對癥藥物治療若發熱、咽痛，應及時采用物理降溫（如溫水或75%乙醇擦浴，頭部放置冰袋等）及藥物等退熱措施。常用藥物為口服阿司匹林或肌注復方氨林巴比妥等，保持口腔清潔，用堿性含漱劑可適當溶化咽部的黏稠分泌物，常采用復方硼砂液含漱。在發病初期，可用1%碘甘油或2%硝酸銀涂擦咽壁，有促進炎癥消退的作用。若炎癥侵及喉部或氣管，可選用適當的抗生素或激素霧化吸入治療。

（3）病原治療

①青霉素為首選，可選用青霉素G，也可肌注普魯卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林，療程均為10天。某些患者的依從性較差，預計難以完成10天療程者，可予芐星青霉素單劑肌注。

②青霉素過敏患者可口服四環素或對溶血性鏈球菌敏感的氟喹諾酮類。大環內酯的應用應參照當地藥敏情況。

③其他可選藥有口服第一代或第二代頭孢菌素，療程10天。

9.急性細菌性咽炎抗菌治療評價與處理

對于抗生素治療的患者，應在72小時內隨診，明確有無臨床癥狀體征如咽部干燥、灼熱、粗糙感、咳嗽、咽痛、寒戰、高熱、頭痛、全身不適、食欲不振、口渴及便秘等的改善。在此期間病情無好轉的患者需進一步檢查，重新評價，積極尋找病原學，并定期復查。

10.急性細菌性咽炎的預后

多數患者預后良好，少數體質弱者可能出現中耳炎、鼻竇炎及全身并發癥如急性腎炎、風濕熱及敗血癥等。

11.急性細菌性咽炎注意事項

（1）加強體育鍛煉，居室常通風換氣，以防空氣污染；做好環保工作，治理空氣污染；改善勞動衛生條件，生產車間要防止有害氣體、酸霧和粉塵。

（2）急性細菌性咽炎患者應適度多飲水。

（3）注意休息，多吃軟質易消化物。忌辛辣、油膩、生冷不消化食品，不要生活或工作在又濕又冷的環境。

（4）戒煙及戒酒。（摘自中國醫藥科技出版社《抗菌藥物臨床應用案例分析》）

(責任編輯：劉思慧)