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　　案例1

　　患者，女性，36歲，因“牙齒松動，逐漸加重伴無力咀嚼食物4個月”就診。患者既往刷牙時出血較多，偶有自發(fā)性出血。每天刷牙2次，每次持續(xù)約1分鐘。患者3年前被診斷為糖尿病，未采取有效措施控制血糖，也未復查血糖，就診當日查空腹血糖為8.28mmol/L。口腔檢查：口腔衛(wèi)生狀況差，牙石Ⅲ度，軟垢大量；牙齦鮮紅色，齦乳頭球狀增生，覆蓋部分牙面，可見白色膿點，余牙牙齦色紅，齦緣輕中度水腫，質(zhì)地松軟。全口普遍牙周袋深約5~8mm，出血指數(shù)3~5，牙周袋內(nèi)溢膿。下切牙松動Ⅲ度，牙齒浮出，余牙普遍松動Ⅰ~Ⅱ度。牙片顯示下切牙根周區(qū)牙槽骨廣泛吸收。初步診斷為：牙周炎。在積極控制血糖的同時，清除牙石，并予以阿莫西林片0.5g，tid，甲硝唑片0.4g，tid口服治療，患者7日后服診，患者牙周炎癥得到良好控制，牙齦呈淡粉色、齦緣菲薄，質(zhì)地堅韌。牙周袋變淺至2~5mm，出血指數(shù)為1~2。多數(shù)牙齒松動度減輕。

　　問題1：該患者的治療方案是否合理？

　　該患者臨床診斷為牙周炎，牙周病是最常見的糖尿病口腔并發(fā)癥。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》，口腔感染的治療原則以局部治療為主，抗菌治療為輔助治療。必要時輔以全身治療。首先給予局部治療，如清除牙石、菌斑，沖洗局部，切開引流清除感染的牙髓等，并注意口腔衛(wèi)生。當伴有發(fā)熱等全身癥狀者或患有糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者在進行牙周病、牙體病治療前后可短期口服抗菌藥物，必要時可局部使用抗菌藥物。該患者患有糖尿病，考慮給予抗感染治療。口腔感染中的細菌最常見者為鏈球菌、厭氧菌，因此牙周炎、冠周炎首選阿莫西林、甲硝唑等進行治療。患者選用阿莫西林片0.5g，tid，甲硝唑0.4g，tid口服治療，選藥合理，劑量適宜。

　　問題2：該患者的治療療程應(yīng)為多長？

　　該患者3年前被診斷為糖尿病，未采取有效措施控制血糖，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》，伴有發(fā)熱等全身癥狀者或患有糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者在進行牙周病、牙體病治療前后可短期口服抗菌藥物3~7天。該患者抗感染治療7日后復診，牙周炎癥狀已得到良好控制，考慮到已進行足療程抗感染治療，建議停藥。

　　案例2

　　患者，女性，56歲。主因“口腔黏膜疼痛1個月，進食無味一周”就診。患者3個月前因牙列缺失行全口義齒修復，2個月前義齒壓痛行軟襯處理后緩解。近1個月來無明顯誘因下出現(xiàn)口干不適、進刺激性食物疼痛，并出現(xiàn)口腔內(nèi)黏膜發(fā)紅，自行抗感染治療無效。既往史：COPD病史5年，平素規(guī)律使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑，吸藥后未漱口，否認過敏史。查體：上頜義齒基托下口腔黏膜組織充血發(fā)紅，下頜稍輕，散在白色假膜；舌背乳頭呈團塊萎縮。無明顯全身癥狀。實驗室檢査：取口腔黏膜假膜樣本涂片直接鏡檢，可見折光性強的芽生孢子和假菌絲。診斷：念珠菌性口炎。處方：氟康唑膠囊200mg，po，qd（首次劑量加倍），4%碳酸氫鈉液5ml含漱或清洗口腔，tid，2%氯己定含漱液5ml含漱或清洗口腔，tid。

　　問題1：結(jié)合該患者，抗感染治療是否合理？

　　該患者口腔黏膜疼痛1個月，查體可見白色假膜，假膜樣本涂片直接鏡檢，可見折光性強的芽生孢子和假菌絲。根據(jù)《2016IDSA念珠菌病臨床實踐指南》，考慮為口腔念珠菌病，結(jié)合指南推薦口服氟康唑100~200mg/d。該治療方案合理。

　　問題2：針對該患者應(yīng)做哪些方面的患者教育？

　　①抗感染治療應(yīng)持續(xù)7~14天，囑7天后復診。

　　②清淡飲食。

　　③告知患者應(yīng)注意義齒清潔及口腔衛(wèi)生。

　　④再次強調(diào)使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑等含激素的吸入劑后應(yīng)立即漱口2~3次。

　　知識點

　　1.什么是口腔感染？發(fā)病特點是什么

　　口腔感染主要為口腔正常菌群和某些致病菌（如厭氧菌、草綠色鏈球菌和白念珠菌等）的混合感染。口腔感染疾病是最常見的危害人們口腔健康的疾病，在人群中非常普遍，衛(wèi)生狀況不良和經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的人群患病率明顯較高。

　　2.口腔感染的致病微生物

　　在人體中，口腔是微生物的種類最多、密度最高的部位之一，唾液中微生物多達300多個菌種，包括各種細菌、真菌、病毒和原蟲。口腔感染中的細菌最常見者為鏈球菌、厭氧菌屬。口腔黏膜白念珠菌感染病原菌是白色念珠菌。

　　3.口腔感染的分類

　　口腔感染包括牙齒周圍組織感染，如牙周炎、冠周炎、急性根尖周圍炎（牙槽膿腫）、干槽癥（拔牙后感染）、急性牙周膿腫等，以及口腔黏膜白念珠菌感染。

　　4.口腔感染的癥狀

　　牙周炎、冠周炎常出現(xiàn)牙齒松動、牙齦紅腫、牙周袋形成、牙槽骨吸收；急性期全身可出現(xiàn)不同程度的畏寒、發(fā)熱、頭痛、大便秘結(jié)等癥狀，慢性在臨床上多無明顯癥狀，僅有患處輕微壓痛不適。當?shù)挚沽ο陆禃r，常致急性發(fā)作。急性冠周炎進一步加重，可引起鄰近組織器官或筋膜間隙的感染。急性根尖周圍炎一般無明顯自覺癥狀，有的患牙在咀嚼時有不適感，牙齦可見膿包。病變部位感覺伏起松動，即使不經(jīng)意的輕觸也會產(chǎn)生劇痛。常因疼痛加劇影響進食睡眠，還可伴有發(fā)熱、全身無力等癥狀。嚴重的可在相應(yīng)的頜面部出現(xiàn)感染，表現(xiàn)為軟組織腫脹、壓痛、面部變形。膿液會由根尖向周圍組織如唇、頰、舌側(cè)黏膜等處排出，膿液排出后疼痛減輕。多可追問出患牙有牙髓病史、反復腫脹史，或牙髓治療史。

　　急性牙周膿腫感染來自牙周袋，長期牙周病史，一般無牙體疾患，牙髓有活力，膿腫部位較近牙齦緣、局限于牙周袋壁，牙松動明顯，X線片下牙槽骨嵴破壞，可有骨下袋。

　　口腔念珠菌病按其主要病變部位可分為：念珠菌口炎、念珠菌唇炎、念珠菌口角炎、慢性黏膜皮膚念珠菌病。和白念珠菌感染有關(guān)的口腔疾病還有：扁平苔蘚、毛舌和正中菱形舌炎。口腔多有散在的色白如雪的柔軟小斑點、白膜，皮膚與黏膜可以發(fā)生皸裂等。

　　5.口腔感染的危害

　　牙周炎除了會引發(fā)各種口腔問題外，還會引發(fā)各種身體問題，牙周致病菌不僅會侵蝕牙周，同時也會通過人體呼吸，進入人體消化道以及呼吸道，部分呼吸道免疫力較弱的人，易引發(fā)呼吸道感染，誘發(fā)肺炎、胃炎等疾病。

　　6.口腔感染查體內(nèi)容

　　查體發(fā)現(xiàn)：①患牙可查及深齲洞或充填體，以及其他牙體硬組織疾患；②牙冠變色，失去光澤，牙髓活力檢測無反應(yīng)；③患牙對叩診有反應(yīng)；④膿腫部位靠近根尖部，中心位于齦頰溝附近，膿腫范圍較彌散；⑤影響區(qū)邊界不清楚，形狀也不規(guī)則，周圍骨質(zhì)較疏松而呈云霧狀。

　　7.口腔感染實驗室及輔助檢查

　　（1）血常規(guī)多正常。嚴重感染時白細胞總數(shù)明顯升高，中性白細胞比例上升。口腔科的牙齒探查。可以了解病變的范圍及嚴重程度。

　　（2）患牙X線片上根尖區(qū)骨質(zhì)破壞的影響為確診急性根尖周圍炎的關(guān)鍵依據(jù)。

　　（3）白色念珠菌病的實驗室診斷方法，目前認為最可靠的是在玉米培養(yǎng)基上形成厚壁孢子，而最簡單的方法是標本直接鏡檢。

　　（4）局部分泌物的涂片及培養(yǎng)，可以明確病原菌。

　　8.口腔感染需要鑒別的疾病

　　牙周炎應(yīng)與增生性牙齦炎、牙槽膿腫、急性牙周膜炎進行鑒別。增生性齦炎（hyperplasticgingivitis）是牙齦組織在慢性炎癥的基礎(chǔ)上受到某些局部因素刺激而發(fā)生的炎癥性增生，主要表現(xiàn)為牙齦組織明顯的炎性腫脹，同時伴有細胞和膠原纖維的增生。早期以上、下前牙唇側(cè)牙齦炎性腫脹為主，牙齦呈深紅或暗紅色，松軟光亮，探之易出血。齦緣肥大，齦乳頭呈球狀增生，甚至蓋過部分牙面，使齦溝深度超過3mm，形成齦袋或假性牙周袋。按壓齦袋表面可見溢膿。自覺癥狀較輕，有牙齦出血、口臭或局部脹癢的感覺。病程較長者，牙齦炎癥程度減輕，齦乳頭和齦緣呈堅韌的實質(zhì)性肥大，質(zhì)地較硬而有彈性。

　　急性假膜型念珠菌口炎，應(yīng)與急性球菌性口炎（膜性口炎）鑒別。膜性口炎是由金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等球菌感染引起，兒童和老年人易罹患，可發(fā)生于口腔黏膜任何部位，患區(qū)充血水腫明顯，大量纖維蛋白原從血管內(nèi)滲出，凝結(jié)成灰白色或灰黃色假膜，表面光滑致密，略高出于黏膜面。假膜易被拭去，遺留糜爛面而有滲血。區(qū)域淋巴結(jié)腫大，可伴有全身反應(yīng)。涂片檢查或細菌培養(yǎng)可確定主要的病原菌。

　　9.口腔感染治療方法

　　（1）治療原則以局部治療為主，抗菌治療為輔助治療。局部紅腫熱痛，伴有發(fā)熱等全身癥狀的患者或者患有糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者可短期口服抗菌藥物3~7天。必要時可局部使用抗菌藥物。對于牙根尖周膿腫患者，需要切開引流+髓內(nèi)治療（牙根管治療），或拔除患牙。抗菌藥物只作為輔助治療。對于已發(fā)生的與口腔病灶有關(guān)的疾病（如虹膜炎、睫狀體炎、類風濕關(guān)節(jié)炎等），都應(yīng)積極尋找和處理口腔病灶。對于風濕性心臟病、先天性心臟病以及經(jīng)過瓣膜置換手術(shù)的病員，在治療牙病時，均應(yīng)慎重行事，采取妥善的預防措施，以免促使口腔病灶感染的擴散，誘發(fā)感染性心內(nèi)膜炎。

　　（2）一般治療

　　①局部治療，如清除牙石、菌斑，沖洗局部，切開引流清除感染的牙髓等，并注意口腔衛(wèi)生。

　　②口腔黏膜白念珠菌感染常見于身體衰弱、有免疫缺陷病或與之有關(guān)的全身疾病及慢性念珠菌感染的患者。

　　（3）藥物治療

　　①伴有發(fā)熱等全身癥狀者或患有糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者在進行牙周病、牙體病治療前后可短期口服抗菌藥物3~7天。必要時可局部使用抗菌藥物。

　　②牙周炎、冠周炎首選阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸、甲硝唑，亦可以用青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類；急性根尖周圍炎首選阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸、甲硝唑，亦可以選擇大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素；急性牙周膿腫可以選用阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸、甲硝唑，也可選用頭霉素類、克林霉素。口腔黏膜白念珠菌感染可應(yīng)用制霉菌素混懸液局部涂布或漱口，必要時也可使用氟康唑口服治療。

　　10.口腔感染抗菌治療評價與處理

　　抗菌藥治療48~72小時后應(yīng)療效評價，根據(jù)治療反應(yīng)決定是否修改抗菌藥治療方案。

　　11.口腔感染的預后

　　齲齒不及時治療，可使牙髓受累而引起牙髓炎；牙髓炎可擴散到根尖孔外成為根尖周炎；根尖周炎可擴散到牙槽骨中而引起牙槽膿腫。

　　12.口腔感染注意事項

　　（1）干槽癥局部處理即可，一般不全身使用抗生素。

　　（2）預防牙槽膿腫最直接的是要及時治療根尖周炎，不讓它發(fā)展成牙槽膿腫。因為臨床上急性根尖周炎和牙槽膿腫常同時出現(xiàn)，因此預防牙槽膿腫還應(yīng)從預防根尖周炎著手，最有效的辦法是每年做一次口腔檢查，因為齲齒從開始到出現(xiàn)牙髓炎一般要經(jīng)過幾年時間，每年檢查一次口腔，能做到及早發(fā)現(xiàn)齲齒，一次就能補好，就不會再引起牙髓炎、根尖周炎、牙槽膿腫等病變。

　　（3）牙周炎可能是全身性疾病的首發(fā)表現(xiàn)，如糖尿病，HIV，白血病或其他免疫方面的疾病。

　　（4）牙周炎患者還需考慮是否使用了引起牙齦增生的藥物，如環(huán)孢素、苯妥英鈉、硝苯地平等。

　　（5）對于HIV陽性的患者，如果病情出現(xiàn)了急性加重，其病原體可能包括：革蘭陰性厭氧菌、腸桿菌屬及真菌。抗菌治療時應(yīng)考慮覆蓋念珠菌屬。

　　（6）口腔白色念珠菌病的治療時間應(yīng)適當延長，一般以14日為期，過早停藥易致病損復發(fā)。而肥厚型（增殖型）的療程應(yīng)更長，療效不顯著的白色念珠菌性白斑，應(yīng)及早考慮手術(shù)切除。（摘自中國醫(yī)藥科技出版社《抗菌藥物臨床應(yīng)用案例分析》）

(責任編輯：劉思慧)