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非酒精性脂肪性肝病是指除酒精和其他明確的損肝因素所致的肝細胞內脂肪過度沉積為主要特征的臨床病理綜合征，與胰島素抵抗和遺傳易感性密切相關的獲得性代謝應激性肝損傷，包括單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎及其相關肝硬化。隨著肥胖及其相關代謝綜合征全球化的流行趨勢，非酒精性脂肪性肝病現已成為歐美等發達國家和我國富裕地區慢性肝病的重要病因，普通成人非酒精性脂肪性肝病患病率10%-30%。絕大多數非酒精性脂肪性肝病預后良好，肝組織學進展緩慢甚至呈靜止狀態。部分患者即使已并發脂肪性肝炎和肝纖維化，如能得到及時診治，肝組織學改變仍可逆轉，罕見脂肪囊腫破裂并發脂肪栓塞而死亡。少數脂肪性肝炎患者進展至肝硬化，一旦發生肝硬化則其預后不佳。

非酒精性脂肪性肝病的治療，臨床始終強調適度而持續地減重，定期鍛煉，改變飲食結構及保持健康的心理狀態的重要性。在此基礎上，有針對性地防治非酒精性脂肪性肝病相關并發癥及阻止疾病進展，積極采用相關藥物治療。對于單純性脂肪肝，一般僅需飲食控制和適度運動即可；但對于脂肪性肝炎和肝纖維化、肝硬化階段，還是需要藥物治療。治療藥物主要有以下幾類：

針對代謝綜合征的藥物治療

對于3-6個月生活方式干預未能有效減肥和控制代謝危險因素的非酒精性脂肪性肝病患者，建議根據相關指南和專家共識，應用一種或多種藥物治療肥胖癥、高血壓、2型糖尿病、血脂紊亂、痛風等疾病，目前這些藥物對患者并存的非酒精性脂肪性肝炎特別是肝纖維化都無肯定的治療效果。

身體質量指數（BMI）≥30kg/m2的成人和BMI≥27kg/m2伴有高血壓病、2型糖尿病、血脂紊亂等并發癥的成人，可以考慮應用奧利司他等藥物減肥，但需警惕減肥藥物的不良反應。

應謹慎長期使用可能會增加患者體重的藥物。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑可以安全用于非酒精性脂肪性肝病和非酒精性脂肪性肝炎患者的高血壓病的治療。ω-3多不飽和脂肪酸雖可用于非酒精性脂肪性肝病患者高甘油三酯血癥的治療，但是該藥對血清甘油三酯大于5.6mmol/L患者的降脂效果不肯定，此時常需處方貝特類藥物降低血脂和預防急性胰腺炎，但需警惕后者的肝臟毒性。除非患者有肝功能衰竭或肝硬化失代償，他汀類藥物可安全用于非酒精性脂肪性肝病和非酒精性脂肪性肝炎患者降低血清低密度脂蛋白膽固醇水平以防治心血管事件，目前無證據顯示他汀可以改善非酒精性脂肪性肝炎和纖維化。他汀使用過程中經常出現的無癥狀性、孤立性血清丙氨酸氨基轉移酶增高，即使不減量或停藥亦可恢復正常。盡管二甲雙胍對非酒精性脂肪性肝炎并無治療作用，但其可以改善胰島素抵抗、降低血糖和輔助減肥，建議用于非酒精性脂肪性肝病患者2型糖尿病的預防和治療。

人胰高糖素樣肽-1（GLP-1）類似物利拉魯肽、索馬魯肽等，不僅具備多重降糖機制，而且能夠減肥和改善胰島素抵抗，適合用于肥胖的2型糖尿病患者的治療。吡格列酮雖然可以改善非酒精性脂肪性肝炎患者血液生化學指標和肝臟組織學病變，但該藥在中國患者中長期應用的療效和安全性尚待明確，建議僅用于合并2型糖尿病的非酒精性脂肪性肝炎患者的治療。

針對肝臟損傷的藥物治療

對于改變生活方式和應用針對代謝綜合征的藥物甚至減肥手術難以使非酒精性脂肪性肝炎特別是肝纖維化逆轉的，有必要應用保肝藥物保護肝細胞、抗氧化、抗炎，甚至抗肝纖維化。

來自美國的臨床試驗顯示，維生素E 800 U/d 口服2年可以使無糖尿病的非酒精性脂肪性肝炎成人血清氨基酸轉移酶恢復正常，并顯著改善肝脂肪變和炎癥損傷。然而，我國藥典并無大劑量維生素E治療慢性肝炎的適應證，并且長期大劑量使用維生素E的安全性令人擔憂。

來自美國的臨床試驗顯示，奧貝膽酸顯著減輕非酒精性脂肪性肝炎患者肝纖維化程度，但是該藥對脂代謝有不良影響，可導致皮膚瘙癢，并且其在非酒精性脂肪性肝炎治療中的作用并未被日本的臨床試驗所證實。

目前在我國廣泛應用的水飛薊素（賓）、雙環醇、多烯磷酰膽堿、甘草酸二銨、還原性谷胱苷肽、S-腺苷甲硫氨酸、熊去氧膽酸等針對肝臟損傷的治療藥物安全性良好，部分藥物在藥物性肝損傷、膽汁淤積性肝病等患者中已取得相對確切的療效，但這些藥物對非酒精性脂肪性肝炎和肝纖維化的治療效果仍需進一步的臨床試驗證實。

在綜合治療的基礎上，保肝藥物作為輔助治療推薦用于以下類型非酒精性脂肪性肝病患者：肝活檢確診的非酒精性脂肪性肝炎；臨床特征、實驗室及影像學檢查提示存在非酒精性脂肪性肝炎或進展性肝纖維化，例如合并代謝綜合征和2型糖尿病、血清氨基酸轉移酶和（或）肌酸激酶-18（CK-18）持續升高、肝臟瞬時彈性檢查的肝臟彈性顯著增高；應用相關藥物治療代謝綜合征和2型糖尿病過程中出現肝酶升高；合并藥物性肝損害、自身免疫性肝炎、慢性病毒性肝炎等其他肝病。建議根據肝臟損害類型、損害程度及藥物效能和價格選擇一種保肝藥物，療程需要1年以上。對于血清丙氨酸氨基轉移酶高于正常值上限的患者，口服某種保肝藥物6個月，如果血清氨基酸轉移酶仍無明顯下降，則可改用其他保肝藥物。至今尚無有效藥物可推薦用于非酒精性脂肪性肝炎患者預防肝硬化和肝癌，咖啡、阿司匹林、二甲雙胍、他汀等對肝臟的有益作用仍需臨床試驗證實。

總之，對于非酒精性脂肪性肝病患者，即使采取了藥物治療，仍然需要堅持長期適度飲食控制、運動鍛煉等生活方式干預。針對肝臟炎癥損傷、凋亡、纖維化甚至肝硬化逆轉的新藥研發，仍然是目前的研究熱點。多靶點聯合治療或許是未來非酒精性脂肪性肝病治療新方向。（作者系江蘇省鎮江市第三人民醫院主任藥師）

(責任編輯：劉思慧)