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　　案例1

　　患者男性，76歲，因“右眼角膜劃傷致右眼疼痛10天，加重3天”入院?；颊咦栽V10天前因自行剔除右眼角膜異物導(dǎo)致右眼疼痛，自行點眼治療（藥物不詳），3天前右眼突發(fā)疼痛加重、視物模糊明顯，未予處理，現(xiàn)感疼痛劇烈伴視物不見前來就診。查體：視力VD30/cm、VS0.5，雙眼視力矯正無增強。右眼眼瞼紅腫明顯，眼球結(jié)膜混合充血（++），角膜潰瘍、水腫，潰瘍呈乳白色，前房大量積膿，虹膜未見后粘連。余結(jié)構(gòu)窺不見。分泌物培養(yǎng)結(jié)果：表皮葡萄球菌。臨床診斷：右眼匐行性角膜潰瘍。隨即沖洗結(jié)膜囊，2次/天，0.5%左氧氟沙星滴眼液1滴30分鐘1次頻繁滴眼治療，口服醋甲唑胺降眼壓藥物，迅速控制感染，防止角膜穿孔。2天后炎癥控制，視力：VD0.1、VS0.5，前房積膿減少約2/3，疼痛癥狀明顯緩解，滴眼液改為1次/小時，兩周時視力：VD0.1、VS0.5，矯正無增強。右眼眼瞼紅腫消失，眼球運動自如，角膜上皮輕度水腫，下方角膜混濁，前房積膿吸收，患者好轉(zhuǎn)出院。

　　問題1：匐行性角膜潰瘍常見病因及治病微生物

　　匐行性角膜潰瘍主要為毒力強的細(xì)菌引起，如金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、淋球菌等均可致病。起病常伴有角膜表面外傷史，或者異物入眼，慢性淚囊炎也是造成感染的重要因素。多發(fā)生于老年人，也見于暴露性角膜炎的繼發(fā)感染，偶見于佩戴接觸鏡者。

　　問題2：匐行性角膜潰瘍的治療原則

　　要迅速控制潰瘍的發(fā)展。在病原菌不明確前宜選用廣譜抗生素，高濃度頻繁滴眼，也可加上結(jié)膜下注射，以快速控制炎癥的發(fā)展，并每日散瞳。若潰瘍已經(jīng)穿孔，可用抗生素眼膏及阿托品眼膏放入結(jié)膜囊內(nèi)，繃帶加壓包扎以控制感染，如果有前房積膿、深基質(zhì)膿瘍或有穿孔傾向時應(yīng)結(jié)合全身應(yīng)用抗生素治療。對于深層角膜膿瘍或穿孔的患者，在藥物控制的條件下可行角膜移植。

　　案例2

　　患者男性，67歲。患者主因左眼眼紅、眼痛伴視力下降2天入院，患者2天前無明顯誘因的情況下出現(xiàn)左眼眼紅、眼痛伴視力下降，自行在家中點滴眼液治療（具體品種不詳），癥狀加重明顯后入院治療?；颊呒韧?年前曾因外傷行左眼深板層角膜移植，術(shù)后視力欠佳，無排斥現(xiàn)象，病情穩(wěn)定。入院檢查：VD0.4，VS手動/眼前，左眼眼瞼中度水腫，球結(jié)膜混合性充血（++）伴水腫，角膜中央可見4mm×3.5mm白色潰瘍灶，隱見前房無積膿，余眼部結(jié)構(gòu)窺不清。Angio-OCT檢查示角膜病變侵及1/2角膜植片厚度。

　　給予角膜刮片、細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)、藥敏實驗等，角膜刮片未找到真菌菌絲。初步考慮為急性角膜炎，隨即給予0.3%妥布霉素滴眼液1滴qh，入院后第3天，實驗室檢查結(jié)果示：銅綠假單胞菌。藥敏實驗結(jié)果示對頭孢他啶、慶大霉素、左氧氟沙星、阿米卡星等敏感，加用0.3%左氧氟沙星滴眼液1滴qh頻點，治療3日后角膜潰瘍病灶逐漸減小，左氧氟沙星及妥布霉素滴眼液改為qid，3周后VS：指數(shù)/50cm，角膜潰瘍病灶消退，殘留角膜云翳，瞳孔對光反射（+），晶狀體混濁，眼底窺不清。

　　問題1：銅綠假單胞菌性角膜潰瘍治療原則

　　當(dāng)臨床診斷確診或疑為本病時，應(yīng)即刻進行搶救。一般將具有抗假單胞菌活性氟喹諾酮類抗生素作為首選治療藥物，如環(huán)丙沙星和氧氟沙星滴眼液頻繁點眼，每小時一次，連續(xù)3日（晝夜不間斷），后緩慢減量。如果為重度角膜潰瘍，或伴有明顯的前房積膿時，可聯(lián)合結(jié)膜下注射妥布霉素或頭孢他啶并全身使用抗生素問題2：手術(shù)時機是什么？

　　藥物治療48小時仍不能有效控制炎癥的患者應(yīng)及早手術(shù)治療。

　　知識點

　　1.什么是細(xì)菌性角膜炎？發(fā)病特點是什么

　　細(xì)菌性角膜炎（bacterialkeratitis）是由細(xì)菌感染引起的，角膜上皮缺損及缺損區(qū)下角膜基質(zhì)壞死的化膿性角膜炎，又稱為細(xì)菌性角膜潰瘍（bacterialcornealulcer），細(xì)菌性角膜炎是主要的致盲眼病之一。細(xì)菌性角膜炎的誘發(fā)因素包括眼局部因素以及全身因素。眼局部因素多為角膜外傷或角膜異物傷，其他包括慢性淚囊炎以及一些眼部臨床診療無菌操作不嚴(yán)格等；全身致病因素包括糖尿病、免疫缺陷疾病和酗酒等。

　　2.細(xì)菌性角膜炎的致病微生物

　　造成角膜炎的細(xì)菌種類很多，其中以葡萄球菌屬、鏈球菌屬、假單胞菌屬及腸桿菌科細(xì)菌為主，約87%的細(xì)菌性角膜炎是由上述四類細(xì)菌所致。角膜外傷常引發(fā)革蘭陽性球菌感染，而革蘭陰性菌感染常發(fā)生于角膜異物剔除術(shù)后或角膜接觸鏡佩戴后。

　　3.細(xì)菌性角膜炎的分類

　　可分為匐行性角膜潰瘍、銅綠假單胞菌性角膜潰瘍、其他化膿性角膜潰瘍。

　　4.細(xì)菌性角膜炎的癥狀

　?。?）匐行性角膜潰瘍主要癥狀是刺痛感染、異物感染，甚至燒灼感。球結(jié)膜充血，嚴(yán)重時伴有水腫。角膜潰瘍首先出現(xiàn)于角膜外傷后受損的部位，開始為灰白色或黃白色濃密浸潤點，不久壞死脫落形成潰瘍，潰瘍周圍常圍繞著灰暗色的水腫區(qū)，如潰瘍未得到控制，可繼續(xù)向四周擴大，常在潰瘍的一側(cè)緣向周圍及深層進展形成混濁的新月形浸潤邊緣，稱進行緣，而在相對的一側(cè)炎癥較輕，潰瘍呈蛇行進展，故稱為匍行性角膜潰瘍。壞死組織不斷脫落，角膜實質(zhì)逐漸變薄，最后可導(dǎo)致潰瘍穿孔。并發(fā)嚴(yán)重的虹膜睫狀體炎，也是本病的特征之一，由于細(xì)菌毒素滲入前房，刺激虹膜睫狀體，故早期即有前房混濁和瞳孔縮小現(xiàn)象，角膜后出現(xiàn)灰白色或棕灰色粉末狀沉著物，前房下方出現(xiàn)積膿，隨著潰瘍的擴大變深，積膿逐漸增多。

　　（2）銅綠假單胞菌性角膜潰瘍潛伏期很短，12~48小時，起病急驟，患者劇烈眼痛、視力急劇下降，眼瞼紅腫痙攣，結(jié)膜充血水腫。偶可出現(xiàn)全身癥狀如發(fā)熱、頭痛等。其所造成的角膜潰瘍的特點是形成迅速，早期角膜浸潤，直徑約1~2mm，微隆起的灰白色點狀渾濁，出現(xiàn)黏性壞死組織或分泌物，周圍角膜有水腫，角膜后有沉著物，浸潤很快形成黃白色潰瘍，微隆起，表面壞死組織不易脫落，可在24~48小時內(nèi)潰瘍迅速擴大，形成深基質(zhì)的潰瘍或膿瘍，如未能及時診治，很快導(dǎo)致角膜穿孔，屬眼科急癥。潰瘍區(qū)的角膜基質(zhì)表面可發(fā)生凝固性壞死，并附有多量綠色的黏膿性分泌物。前房反應(yīng)很重，炎癥早期即有前房積膿。如潰瘍繼續(xù)發(fā)展，角膜可在2~3天內(nèi)穿孔，虹膜脫出，發(fā)展為眼內(nèi)炎或全眼球炎而喪失眼球。虹膜睫狀體炎也為本病特點，大部分有前房積膿，無積膿者一般有不同程度的前房混濁或角膜后沉淀物。

　　5.細(xì)菌性角膜炎的危害

　　細(xì)菌性角膜炎是主要的致盲眼病之一，其特點為起病急驟、進展迅速，若不進行有效的針對性治療很快將導(dǎo)致角膜潰瘍、穿孔，甚至造成眼內(nèi)感染并最終導(dǎo)致眼球萎縮。

　　6.細(xì)菌性角膜炎查體、實驗室及輔助檢查

　　（1）實驗室檢査角膜病灶刮片，嚴(yán)重角膜炎（深基質(zhì)層受累或累及直徑＞2mm伴周圍廣泛浸潤）者，需采集標(biāo)本涂片行革蘭染色檢査，并做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗。由于細(xì)菌培養(yǎng)陽性率低，故細(xì)菌培養(yǎng)陰性者應(yīng)重復(fù)培養(yǎng)，并采用排除法進行鑒別診斷。

　?。?）臨床共聚焦顯微鏡檢査可用于排除真菌性角膜炎或棘阿米巴角膜炎；根據(jù)反復(fù)發(fā)作病史和典型的臨床表現(xiàn)以及單純皰疹病毒印跡細(xì)胞學(xué)檢査，可與單純皰疹病毒性角膜炎鑒別。

　　7.細(xì)菌性角膜炎治療方法

　　（1）應(yīng)盡早進行病原學(xué)檢查，爭取在給予抗菌藥物前，應(yīng)進行角膜病變區(qū)刮片鏡檢、培養(yǎng)和藥敏試驗。

　　（2）對于擬診患者，選擇廣譜抗菌滴眼液進行經(jīng)驗性治療。首選氟喹諾酮類滴眼液或氨基糖苷類滴眼液。

　　（3）主要給藥途徑為局部滴眼及結(jié)膜下注射。伴有大量前房積膿者，應(yīng)同時靜脈給藥。

　　（4）對用藥48小時后病情無好轉(zhuǎn)者，應(yīng)調(diào)整治療方案或手術(shù)干預(yù)治療，手術(shù)治療包括病灶清創(chuàng)聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)、板層角膜移植術(shù)和穿透角膜移植術(shù)。

　　8.細(xì)菌性角膜炎抗菌治療評價與處理

　　對于細(xì)菌性角膜潰瘍或角膜炎患者，需要由眼科專科醫(yī)師進行治療。如果病情嚴(yán)重，需將這類患者收住入院，進行加強治療。細(xì)菌性角膜炎是主要的致盲眼病之一，往往需要局部、全身及手術(shù)干預(yù)治療，除盡早眼部局部經(jīng)驗用藥外，如果為重度角膜潰瘍或伴有明顯的前房積膿時，往往需要全身靜脈抗菌藥物治療，藥物治療48小時仍不能有效控制炎癥的患者應(yīng)及早手術(shù)治療，對于深層角膜膿瘍或穿孔的患者，在藥物控制的條件下可行角膜移植。

　　9.細(xì)菌性角膜炎的預(yù)后

　　角膜潰瘍?nèi)裟茉谠缙诘玫娇刂?，只留有較小的云翳，不在瞳孔部位不影響視力，但較大的潰瘍可留有致密的白斑，常伴有新生血管長入，出現(xiàn)高度視力障礙。潰瘍穿孔患者則形成粘連性白斑，嚴(yán)重影響視功能，甚至導(dǎo)致失明。

　　10.細(xì)菌性角膜炎注意事項

　　細(xì)菌性角膜炎可以導(dǎo)致角膜混濁，影響視力，嚴(yán)重時可致盲，故一旦診斷細(xì)菌性角膜炎應(yīng)盡早進行病原學(xué)檢查以指導(dǎo)治療，并盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療，若藥物治療效果差，需及早進行手術(shù)治療；選擇抗菌藥物時注意藥物過敏史及特殊人群用藥。（摘自中國醫(yī)藥科技出版社《抗菌藥物臨床應(yīng)用案例分析》）

(責(zé)任編輯：劉思慧)