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一

《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》指出，堅(jiān)持系統(tǒng)集成，協(xié)同高效，增強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，保障群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)。2021年2月26日，習(xí)近平總書記在中央政治局第二十八次集體學(xué)習(xí)時(shí)再次強(qiáng)調(diào)：“要堅(jiān)持不懈、協(xié)同推進(jìn)‘三醫(yī)聯(lián)動(dòng)’，推進(jìn)國(guó)家組織藥品和耗材集中帶量采購(gòu)改革，深化醫(yī)保支付方式改革，提高醫(yī)保基金使用效能。”這一系列重要指示精神，既證明20多年來(lái)中國(guó)醫(yī)改堅(jiān)持“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的方略是正確的、可行的、有效的，又強(qiáng)調(diào)新階段深化醫(yī)改堅(jiān)持不懈、協(xié)同推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的重要性、堅(jiān)定性和制度化、常態(tài)化推進(jìn)國(guó)家組織藥品和耗材集中帶量采購(gòu)改革（以下簡(jiǎn)稱“藥品集采改革”）之間的必然聯(lián)系和辯證關(guān)系，為以制度化、常態(tài)化推進(jìn)藥品集采改革作為深化醫(yī)改、三醫(yī)聯(lián)動(dòng)、融合發(fā)展的切入點(diǎn)和突破口提供了依據(jù)和遵循。

2018年以來(lái)，國(guó)家組織藥品集采改革的實(shí)踐證明，以藥品集采改革作為新階段深化醫(yī)改、協(xié)同推進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)、融合發(fā)展的切入點(diǎn)和突破口的抉擇是正確的；“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”是使藥品集采改革得以順暢推進(jìn)并取得顯著成效的體制機(jī)制保障和重要經(jīng)驗(yàn)；藥品集采改革深刻啟示，堅(jiān)持不懈協(xié)同推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”是構(gòu)建新階段“三醫(yī)”融合發(fā)展新格局的關(guān)鍵一招。

二

實(shí)施藥品集采改革，并以此作為新階段深化醫(yī)保改革的著力點(diǎn)、創(chuàng)新點(diǎn)和協(xié)同推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”、融合發(fā)展的切入點(diǎn)、突破口，既非“心血來(lái)潮”的貿(mào)然之舉，也非“靈光乍現(xiàn)”的偶然之措，而是經(jīng)過(guò)審慎的邏輯考量和艱辛的探索試驗(yàn)作出的改革決策。這是因?yàn)椋?br/>

——藥品和耗材是醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)的重要環(huán)節(jié)，與醫(yī)療、醫(yī)保休戚相關(guān)相互勾連；更與群眾的切身利益、保障權(quán)益、身體健康息息相關(guān)，茲事體大。

——問(wèn)題導(dǎo)向原則和問(wèn)題倒逼改革使然。藥品流通領(lǐng)域的問(wèn)題，尤其是不良的行業(yè)生態(tài)造成的價(jià)格虛高、“看病貴”等問(wèn)題長(zhǎng)期未得到根本解決，已成為群眾深惡痛絕、“久治不愈”痼疾和反映強(qiáng)烈的問(wèn)題。

——要緊盯老百姓反映強(qiáng)烈的操心事、煩心事、揪心事不斷推進(jìn)改革，把解決藥品（耗材）這個(gè)突出矛盾作為解決群眾“愁難急盼”問(wèn)題的切入點(diǎn)和突破口則是應(yīng)有之義和必然選擇。

——推動(dòng)有效市場(chǎng)和有為政府更好結(jié)合，促進(jìn)國(guó)內(nèi)制藥企業(yè)創(chuàng)新發(fā)展，是打破某些外國(guó)藥企市場(chǎng)壟斷、價(jià)格壟斷的當(dāng)務(wù)之急和根本途徑。

——對(duì)用量大、價(jià)格高、質(zhì)量療效確切穩(wěn)定的藥品實(shí)施集中帶量采購(gòu)（即“團(tuán)購(gòu)”），世界衛(wèi)生組織早有“指南”，也是國(guó)際上的通行做法。

——地方自行探索實(shí)踐已有多年并積累了一些經(jīng)驗(yàn)，奠定了工作基礎(chǔ)，國(guó)家醫(yī)保局又組織開(kāi)展“4+7”試點(diǎn)，實(shí)踐證明卓有成效，由國(guó)家組織開(kāi)展醫(yī)保藥品集采改革的條件和時(shí)機(jī)俱已成熟。

三

2018年國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，國(guó)家層面組織的藥品集采共開(kāi)展了五次（2019年的“4+7”集采擴(kuò)圍、2020年1月的第二批國(guó)家藥品集采、2020年8月的第三批國(guó)家集采、2021年2月的第四批國(guó)家集采和6月的第五批國(guó)家集采），前四批集采共覆蓋了157個(gè)品種，平均降價(jià)幅度達(dá)到了53%，如果按照約定量計(jì)算，每年可節(jié)約671億元醫(yī)保資金。2020年11月，首開(kāi)國(guó)家層面高值耗材集采，中選冠脈支架從個(gè)均價(jià)格1.3萬(wàn)元左右降至700元左右，降幅高達(dá)93%。按約定采購(gòu)量計(jì)算，可節(jié)約費(fèi)用117億元。2021年6月23日，在上海進(jìn)行第五次國(guó)家集采開(kāi)標(biāo)，成功采購(gòu)61種產(chǎn)品，平均降價(jià)幅度56%，覆蓋多種常見(jiàn)病和重疾，為歷次國(guó)家藥品集采品種數(shù)量最多的一次。

經(jīng)過(guò)多年的探索試驗(yàn)和國(guó)家層面多次組織集采實(shí)踐，充分證明藥品（耗材）集采的合理性、有效性，確實(shí)是提升醫(yī)保基金的使用效能、降低群眾的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)的路徑抉擇。由是，醫(yī)保藥品（耗材）集采進(jìn)入常態(tài)化、制度化改革時(shí)期。

四

實(shí)施醫(yī)保藥品集采的時(shí)間雖然不長(zhǎng)，但取得的成效是顯著的、多方面的。

——最直觀、最現(xiàn)實(shí)的是中選藥品價(jià)格大幅度降低（如前所述），群眾的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)相應(yīng)減輕，頗受群眾稱贊，也受到高層肯定。習(xí)近平總書記在2020年新年賀詞中特別提及“老百姓常用的許多藥品降價(jià)了”。

——推動(dòng)有效市場(chǎng)和有為政府更好結(jié)合、較好地發(fā)揮市場(chǎng)配置資源的決定性作用，如通過(guò)公開(kāi)公平充分的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成藥品價(jià)格，政府在市場(chǎng)形成價(jià)格機(jī)制中，及時(shí)準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)相關(guān)藥品價(jià)格，科學(xué)合理地制定醫(yī)保基金支付標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而強(qiáng)化醫(yī)保支付制度，為支付方式改革提供更加科學(xué)可靠的依據(jù)。

——促進(jìn)藥品流通體制改革，革除“帶金銷售”“提成回扣”“商業(yè)賄賂”等積弊，改善營(yíng)商環(huán)境，凈化行業(yè)生態(tài)，為市場(chǎng)主體在風(fēng)清氣正的生態(tài)環(huán)境中心無(wú)旁騖地專心從事藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)創(chuàng)造適宜環(huán)境和有利條件。

——通過(guò)仿制藥與原研藥質(zhì)量療效的“一致性”評(píng)價(jià)，國(guó)產(chǎn)藥品與國(guó)外制藥巨頭生產(chǎn)的藥品平等競(jìng)爭(zhēng)、一視同仁，有利于提振我國(guó)藥企堅(jiān)持走趕超發(fā)展、創(chuàng)新發(fā)展之路，做大做強(qiáng)我國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的決心和信心。近年來(lái)國(guó)內(nèi)制藥企業(yè)迅速轉(zhuǎn)變營(yíng)銷模式、研發(fā)投入明顯加大。

——在醫(yī)保基金總額預(yù)算的框架內(nèi)，使用集采藥品等省下的費(fèi)用，結(jié)余部分“五五分成”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主使用，近期可作為內(nèi)部激勵(lì)獎(jiǎng)勵(lì)，長(zhǎng)期可用于推進(jìn)收入分配、薪酬制度改革，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，更好地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值和技術(shù)價(jià)值，使廣大醫(yī)務(wù)人員獲得體面的、有尊嚴(yán)的較高收入，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)參與改革、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平的自覺(jué)性、積極性和創(chuàng)造性。

五

2018年以來(lái)醫(yī)保藥品集采改革取得的顯著成效，不僅堅(jiān)定了我們持續(xù)推進(jìn)藥品集采常態(tài)化、制度化改革的決心和信心，而且為我們更好地立足新階段、貫徹新理念、構(gòu)建新格局，提供了如下五條深刻啟示：

——醫(yī)保改革越深化越要重視機(jī)制創(chuàng)新。

2018年以來(lái)的藥品集采之所以能順利推進(jìn)、并取得顯著成效，相較于之前的“招標(biāo)采購(gòu)”，最大的特點(diǎn)就是機(jī)制創(chuàng)新。機(jī)制創(chuàng)新是改革的中心環(huán)節(jié)，也是堅(jiān)持不懈深化改革和可持續(xù)發(fā)展的不竭動(dòng)力。故此，醫(yī)改越深化越要重視機(jī)制創(chuàng)新。2018年以來(lái)國(guó)家組織藥品集采改革，主要有四大機(jī)制創(chuàng)新：

一是，“招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤”的市場(chǎng)形成價(jià)格的機(jī)制。制藥企業(yè)自主參加、自主報(bào)價(jià)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)用量，然后以簽訂合同的形式確定中選產(chǎn)品的購(gòu)買量和價(jià)格，無(wú)需“公關(guān)”，也無(wú)需“帶金”。這一條非常關(guān)鍵、非常重要，也是與過(guò)去招采分離“兩張皮”式的“招采”最大的區(qū)別。

二是，藥品質(zhì)量療效一致性評(píng)價(jià)機(jī)制。通過(guò)“一致性”評(píng)價(jià)的國(guó)產(chǎn)仿制藥與國(guó)外原研藥“一個(gè)門檻”、一視同仁。這對(duì)于摒棄“唯洋是崇”的心理、提振國(guó)內(nèi)藥企經(jīng)營(yíng)者的自信心、堅(jiān)定走創(chuàng)新發(fā)展、高質(zhì)量發(fā)展之路是極大的鼓勵(lì)和支持。

三是，對(duì)集采主體的激勵(lì)約束機(jī)制。制藥企業(yè)要確保中選產(chǎn)品供應(yīng)及時(shí)，質(zhì)量可靠；醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按合同約定足量采購(gòu)、順暢使用，避免“招采分離”或“降價(jià)死”等違約違規(guī)問(wèn)題發(fā)生。

四是，“國(guó)家組織、聯(lián)盟采購(gòu)、平臺(tái)操作”的工作機(jī)制。避免生產(chǎn)企業(yè)“盲目亂投標(biāo)”、平臺(tái)“大撒網(wǎng)”，既降低交易成本，又維護(hù)良好的市場(chǎng)秩序。

——醫(yī)保改革越深化越要堅(jiān)持不懈、協(xié)同推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”。

“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”是中國(guó)醫(yī)保改革的基本方略，也是中國(guó)醫(yī)保的顯著特征。2018年以來(lái)國(guó)家組織藥品集采改革的實(shí)踐再次證明，堅(jiān)持不懈、協(xié)同推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”是新階段構(gòu)建醫(yī)改新格局、實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)”互利共贏、融合發(fā)展的關(guān)鍵一招。

之所以作如是觀，一是因?yàn)樾码A段醫(yī)改具有整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性的特質(zhì)，不同于初期試驗(yàn)性改革，可以單項(xiàng)突破，而新階段醫(yī)改任何一項(xiàng)改革，如果“孤軍深入”，都難以“獨(dú)善其身”。二是新階段醫(yī)改的著力點(diǎn)是由“制”到“治”，只有系統(tǒng)集成、協(xié)同推進(jìn)，才能形成綜合治理合力、構(gòu)建共建共治共享的治理新格局。三是新階段醫(yī)改的路徑選擇和工作要求，是將改革的“總體框架”具體化、實(shí)操化、標(biāo)準(zhǔn)化、機(jī)制化，將中央決策部署抓實(shí)抓細(xì)抓落地，如果“三醫(yī)”不協(xié)同聯(lián)動(dòng)，就會(huì)形成盲點(diǎn)和堵點(diǎn)，深化醫(yī)改就會(huì)受到阻力和約束，再好的改革政策舉措也難以落實(shí)落地，就難以實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)。

2018年以來(lái)的藥品集采改革的最大亮點(diǎn)，就不再是某個(gè)部門“單打獨(dú)斗”，而是在醫(yī)保部門的牽頭組織下，相關(guān)部門協(xié)同配合、通力合作。醫(yī)保、藥監(jiān)、衛(wèi)健、工信等部門積極跟進(jìn)，根據(jù)各自的職能盡職盡責(zé)為同一個(gè)中心任務(wù)通力合作。譬如醫(yī)保和衛(wèi)健委聯(lián)合發(fā)文要求做好中選藥品臨床使用工作，衛(wèi)健委明確將醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用中選藥品的情況納入績(jī)效考核、評(píng)比范疇，并與基金總額管理、收入分配掛鉤，確保藥品集采、使用順暢貫通。在實(shí)現(xiàn)“主打目標(biāo)”的同時(shí)，協(xié)作各方（無(wú)論是醫(yī)保，還是醫(yī)療、醫(yī)藥）的業(yè)務(wù)、事業(yè)（產(chǎn)業(yè)）都得到相應(yīng)的發(fā)展，初步彰顯融合發(fā)展的倍增相應(yīng)。

——醫(yī)保改革越深化越要推動(dòng)有效市場(chǎng)和有為政府更好結(jié)合。

2018年以來(lái)的藥品集采改革所以能順利推進(jìn)并取得顯著成效，一個(gè)重要的因素就是摒棄了以往一些政府部門越俎代庖、包攬過(guò)多，排拒市場(chǎng)機(jī)制、壓抑束縛企業(yè)（市場(chǎng)主體）活力的陳規(guī)陋習(xí)，正確認(rèn)識(shí)和處理政府與市場(chǎng)的關(guān)系（這是深化改革的基本關(guān)系和關(guān)鍵環(huán)節(jié)），推動(dòng)有效市場(chǎng)和有為政府更好結(jié)合的結(jié)果。

新階段深化醫(yī)保改革的主要任務(wù)和核心目標(biāo)是健全完善公平統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系，要在推進(jìn)法定醫(yī)保制度成熟定型的同時(shí)，加大發(fā)展多層次保障的力度和進(jìn)度。總的要求是，兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制。改革策略是補(bǔ)短板、強(qiáng)弱項(xiàng)，重點(diǎn)是盡快補(bǔ)齊商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)這兩塊“短板”。既往的實(shí)踐和近年一些地方的經(jīng)驗(yàn)都昭示，單靠政府的行政手段，或者僅憑商保機(jī)構(gòu)的努力都不靈，唯有推動(dòng)有效市場(chǎng)和有為政府更好結(jié)合，才能充分發(fā)揮各自的強(qiáng)項(xiàng)和優(yōu)勢(shì)，形成推進(jìn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的合力，推進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系既快又好地發(fā)展。

——醫(yī)保改革越深化越要重視提高醫(yī)保隊(duì)伍的綜合素質(zhì)和治理能力。

2018年以來(lái)藥品集采改革的實(shí)踐，是對(duì)醫(yī)保隊(duì)伍綜合素質(zhì)和治理能力的檢驗(yàn)和錘煉，醫(yī)保隊(duì)伍的專業(yè)能力、組織協(xié)調(diào)能力、市場(chǎng)分析（大數(shù)據(jù)運(yùn)用）能力、詢價(jià)能力、談判能力（談判技巧）、制度政策的執(zhí)行能力等都在不斷提高，正因?yàn)槿绱耍拍茉诩烧勁兄姓莆罩鲃?dòng)，進(jìn)行“靈魂砍價(jià)”，取得最優(yōu)成功。

新階段深化改革要扭住完善醫(yī)保制度體系這條主線，由“制”到“治”，將制度優(yōu)勢(shì)更好地轉(zhuǎn)化為治理效能。因此，只有切實(shí)提高醫(yī)保隊(duì)伍的綜合素質(zhì)和治理能力，才能把醫(yī)保改革的決策舉措抓實(shí)抓細(xì)抓落地，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)高效便捷的醫(yī)保公共服務(wù)，讓人民群眾得到更多實(shí)實(shí)在在的實(shí)惠。

——醫(yī)保改革越深化越要重視研究、解決深層的矛盾和問(wèn)題。

改革就是通過(guò)創(chuàng)新完善體制機(jī)制除弊布新。敢于和善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、研究問(wèn)題，是解決問(wèn)題的前提。2018年以來(lái)的藥品集采改革所以能取得成效、并且要將此項(xiàng)改革常態(tài)化、制度化持續(xù)推進(jìn)，正是對(duì)藥品流通領(lǐng)域存在的體制機(jī)制問(wèn)題不斷認(rèn)識(shí)揭示、反復(fù)比較研究、長(zhǎng)期探索試驗(yàn)才找到的解決路徑和方法。

但是應(yīng)當(dāng)看到，這只是邁出了第一步，今后的路還很長(zhǎng)、任務(wù)還很艱巨。

一是藥品集采取得的成效是顯著的，然而也是初步的階段性的（特別是藥品降價(jià)的“溢出效應(yīng)”，相當(dāng)程度是推算的“理論賬”與群眾的實(shí)際感受之間還存在不小的差距），千萬(wàn)不可估計(jì)過(guò)高。

二是對(duì)藥品集采改革的功能定位（本質(zhì)上是以價(jià)值為取向的戰(zhàn)略性購(gòu)買，也就是常說(shuō)的“團(tuán)購(gòu)”）是破解醫(yī)改難題，革除藥品流通領(lǐng)域積弊的切入點(diǎn)和突破口，決不是“萬(wàn)能解藥”，既不可夸大走偏，更不要“一葉障目不見(jiàn)森林”。

三是“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”雖有進(jìn)展，但仍不到位，導(dǎo)致中標(biāo)產(chǎn)品落地不夠順暢，尤其是創(chuàng)新藥進(jìn)入臨床使用的比例較低（有調(diào)查顯示，一些地方只有20%左右）；集采藥品、耗材的價(jià)格降下來(lái)了，但其他診療項(xiàng)目（如過(guò)度檢驗(yàn)檢查）、其他配套耗材（如冠脈支架的輔助材料）的價(jià)格不降反升，“按下葫蘆起來(lái)瓢”式的諸多“反制”措施對(duì)沖了集采降價(jià)效應(yīng)。

四是談判規(guī)則尚不完善，競(jìng)爭(zhēng)尚不充分，造成一些生產(chǎn)企業(yè)非理性報(bào)價(jià)產(chǎn)生的“囚徒困境”，勢(shì)必對(duì)一些必需藥品的生產(chǎn)帶來(lái)負(fù)面影響。

五是通過(guò)藥品集采改革發(fā)現(xiàn)價(jià)格，藉以制定科學(xué)可行的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的初衷尚未實(shí)現(xiàn)（這會(huì)嚴(yán)重制約管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制的健全和強(qiáng)化）。

凡此種種，既是藥品集采改革過(guò)程中的矛盾和問(wèn)題，又是“三醫(yī)”體制機(jī)制深層次的矛盾和問(wèn)題。只有在深入系統(tǒng)研究這些深層次的矛盾和問(wèn)題，在達(dá)成廣泛共識(shí)的基礎(chǔ)上，不斷提高理性推動(dòng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”自覺(jué)性、主動(dòng)性、積極性，進(jìn)一步增強(qiáng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，堅(jiān)持不懈、協(xié)同推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)”融合發(fā)展，才能從根本上加以解決，才能保障人民群眾在全面深化醫(yī)保改革中獲得高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)和更多實(shí)實(shí)在在的利益，才能滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的美好生活和健康保障需要。（中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì) 王東進(jìn))

(責(zé)任編輯：陸悅)