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　　為鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，確保醫(yī)療保障基金安全，7月10日，大連市政府新聞辦公室舉行新聞發(fā)布會，邀請大連市醫(yī)療保障局相關(guān)負責(zé)人解讀《大連市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵辦法實施細則（試行）》（以下簡稱《獎勵辦法》）。該辦法規(guī)定了獎勵范圍，舉報受理、查處及獎勵程序，明確了醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)的工作職責(zé)。在獎勵審批、獎勵資金發(fā)放以及依法保護舉報人的合法權(quán)益等方面也作出詳細規(guī)定。

　　欺詐騙保行為不僅出現(xiàn)在醫(yī)療機構(gòu)和藥房。根據(jù)《獎勵辦法》，對欺詐騙保行為的舉報內(nèi)容還涵蓋醫(yī)保參保人員和經(jīng)辦機構(gòu)。將自己的醫(yī)保卡轉(zhuǎn)借、或使用別人的醫(yī)保卡冒名就醫(yī)的，都會因騙保被舉報、處理。

　　《獎勵辦法》對欺詐騙保行為的舉報內(nèi)容進行了明確，具體為：

　　（一）涉及定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為：

　　1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書票據(jù)，騙取醫(yī)保基金的；

　　2.為參保人員提供虛假發(fā)票的；

　　3.將由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用記入醫(yī)保基金支付范圍的；

　　4.為不屬于醫(yī)保范圍人員辦理醫(yī)保待遇的；

　　5.為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡記賬等醫(yī)保服務(wù)的；

　　6.掛名（冒名頂替）住院的；

　　7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫(yī)保基金的；

　　8.定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員其他欺詐騙保行為。

　　（二）涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為：

　　1.盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；

　　2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；

　　3.為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；

　　4.為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；

　　5.定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

　　（三）涉及參保人員的欺詐騙保行為：

　　1.偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

　　2.將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；

　　3.非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；

　　4.涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

　（四）涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為：

　　1.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；

　　2.違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費用的；

　　3.涉及經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的其他欺詐騙保行為。

　　（五）其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為

　　市縣兩級醫(yī)療保障行政部門對符合受理范圍的舉報案件，應(yīng)在接到舉報后15個工作日內(nèi)做出是否立案調(diào)查的意見。

　　舉報事項需同時符合三個條件

　　在獎勵認定方面，《獎勵辦法》規(guī)定，舉報人可實名舉報，也可匿名舉報。也就是說，舉報人可不提供其真實身份進行舉報。如匿名舉報人希望獲得舉報獎勵，應(yīng)提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障部門事后能夠確認其身份，兌現(xiàn)舉報獎勵。

　　舉報人對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店及其工作人員，以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫(yī)保基金行為進行舉報，提供相關(guān)線索及證據(jù)，經(jīng)查證屬實，適用《獎勵辦法》的，予以獎勵。

　　舉報事項同時符合下列條件的，對舉報人給予獎勵：

　　1.舉報情況經(jīng)查證屬實，已造成醫(yī)保基金損失或因舉報避免醫(yī)保基金損失；

　　2.舉報人提供的主要事實、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握；

　　3.舉報人選擇愿意得到舉報獎勵。兩個或兩個以上舉報人對同一事實進行舉報的，按舉報時間以第一舉報人為獎勵對象。但其他舉報人提供的情況對查清該案有重要作用的，可以酌情給予獎勵。聯(lián)名舉報的，按一個舉報人獎勵額度進行獎勵，獎金由舉報人協(xié)商分配。

　　每起案件獎勵金額原則上不超過10萬元

　　舉報獎勵堅持精神獎勵與物質(zhì)獎勵相結(jié)合，獎勵金額根據(jù)舉報證據(jù)與違法事實查證結(jié)果，分為三個獎勵等級，每起案件的獎勵金額原則上不超過10萬元。這三個獎勵等級分別為：

　　一級：提供被舉報方的詳細違法事實、線索及直接證據(jù)，舉報內(nèi)容與違法事實完全相符。

　　屬于一級舉報獎勵的，可視情形按涉案金額的4%-6%給予獎勵。按此計算不足500元的，給予500元獎勵；

　　二級：提供被舉報方的違法事實、線索及部分證據(jù)，舉報內(nèi)容與違法事實基本相符。

　　屬于二級舉報獎勵的，可視情形按涉案金額的2%-4%給予獎勵。按此計算不足300元的，給予300元獎勵；

　　三級：提供被舉報方的違法事實或線索，舉報內(nèi)容與違法事實基本相符。

　　屬于三級舉報獎勵的，可視情形按涉案金額的1%-2%給予獎勵。按此計算不足200元的，給予200元獎勵；

　　舉報欺詐騙保行為不涉及金額，但舉報內(nèi)容屬實、避免基金損失的，可視情形給予200元獎勵。

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