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　　原標題：推動醫療機構和監管部門數據連通

　　目前我國醫療事業的數據建設還處于起步階段，醫療機構和監管部門往往各自為政，缺乏溝通協調與信息共享，無法對這些數據進行有效利用。

　　建議加強數據管理和數據建設，對現有的醫療數據和醫保數據進行整合，推動各醫療機構和監管部門的數據分享和連通，真正實現監管全覆蓋，提升監管實效。

　　“絕不讓醫保基金成為新的唐僧肉。”這是國家醫保局今年兩會期間作出的公開承諾。國家醫保局局長胡靜林指出，2019年，將把打擊欺詐騙保作為醫保工作的頭等大事，嚴厲查處醫保系統內部騙保。

　　近年來，隨著參保覆蓋率越來越大，醫療機構、零售藥店和社會資本越來越多地加入到醫保領域，各類欺詐套取、騙取醫療保障基金的行為集中凸顯，不僅嚴重影響了醫保基金安全，還損害了人民群眾的利益。

　　如今，這一醫保基金使用領域亂象有望得以扭轉。近日，由國家醫療保障局起草的《醫療保障基金使用監管條例(征求意見稿)》(以下簡稱《征求意見稿》)向社會公開征求意見。

　　《征求意見稿》擬對監管機構、監管方式、監管內容等作出規定。《征求意見稿》進一步明確，將采取公開曝光、納入失信聯合懲戒對象名單等懲戒措施，對被列入失信聯合懲戒對象名單的主體，將有關信息上傳至全國信用信息共享平臺和各級信用信息共享平臺，實施聯合懲戒。

　　業內人士認為，《征求意見稿》的公布，意味著我國首部醫保基金監管方面的法規即將出臺，這將填補我國醫保基金監管領域的制度空白。

　　監管形勢不容樂觀

　　2018年5月31日，國家醫療保障局正式掛牌。按照黨和國家機構改革方案要求，新組建的國家醫療保障局將承擔監督管理相關醫療保障基金，完善國家異地就醫管理和費用結算平臺，監督管理納入醫保支出范圍內的醫療服務行為和醫療費用等多項職能。

　　組建后的醫保局動作頻頻。2018年9月，國家醫保局會同國家衛健委、公安部、國家藥監局聯合開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動。這是國家醫保局組建以來的第一個專項行動，也是醫保制度建立以來第一次專門打擊欺詐騙保行為的全國性專項行動。

　　2019年1月25日，國家醫保局通報首批8起欺詐騙取醫保基金典型案例。其中包括虛假、誘導住院，串換藥品等方式騙取醫保基金。

　　隨后不久，國家醫保局通報第二批8起欺詐騙保典型案例：北京市通州區宋莊鎮師姑莊社區衛生服務站購買虛假進貨發票騙取醫保基金案、山西省臨汾市堯都區友好醫院騙取醫保基金案、上海市白茅嶺醫院騙取醫保基金案、福建省廈門市翔安區馬巷衛生院垵邊衛生所套換醫保編碼騙取醫保基金案、貴州省黔東南紅州兒童醫院騙取醫保基金案等紛紛在列。

　　“對醫保基金的監管不容樂觀。”在北京大學醫學人文學院衛生法學教授王岳看來，國家雖然加大了對騙保行為的查處力度，開展了相關專項行動，但當前醫保基金的監管形勢較為嚴峻，《征求意見稿》正是在這樣的背景下應運而生。

　　王岳告訴記者，意見稿的亮點之一便是將醫療保障領域信用管理工作納入社會信用體系，并將違反條例的單位和個人，納入失信聯合懲戒對象名單，進行信用聯合懲戒，顯然是加大了懲罰力度，必將讓騙保者付出慘重代價。

　　但要真正發揮信用懲戒效果，在北京中醫藥大學法律系醫藥衛生法學副教授鄧勇看來，一方面要完善失信聯合懲戒制度，通過失信名單公布、限制高消費等措施，對失信者形成合圍之勢，使失信者寸步難行；另一方面，要加大失信懲戒力度，讓守信者受益，失信者受損，確保失信成本遠高于失信收益，讓失信者無利可圖。此外，還要積極構建“不愿失信、不能失信、不敢失信”的體制機制。

　　事前監管最為關鍵

　　記者注意到，《征求意見稿》明確了各級政府醫療保障基金監管責任，各級政府組建醫療保障行政部門和其他有關部門在醫療保障基金使用監管中的職責分工，同時明確了醫療保障經辦機構、定點醫藥機構及其工作人員、納入協議管理的定點醫療機構執業醫師以及參保人員及醫療救助對象在醫療保障基金使用時的義務。

　　監管方式上，采用多種檢查方式，規定信息報告制度，構建智能監控體系，對醫療保障基金使用進行監督等。

　　“建議確立事前、事中、事后相銜接的全方位監管體系，其中，事前防范是最關鍵的環節。”鄧勇告訴記者，不論在事中、事后對違法者處以多么嚴厲處罰，都無法改變醫療保障基金使用秩序被破壞的事實，也無法從源頭上減少甚至杜絕違法違規現象發生，同時追究違法違規行為會耗費大量社會資源。

　　為此，鄧勇建議，通過事前制定完善的管理制度，加強宣傳教育，提高醫療保障基金使用參與各方合理合法使用醫療保障基金認識，能夠從源頭上有效保障基金安全，提高基金使用效率，維護醫療保障相關主體的合法權益。

　　王岳也認為，懲罰并非醫療保障基金使用監管的目的，要從體制機制上杜絕醫療機構和醫護人員的欺詐騙保行為。

　　征求意見稿還對第三方監管作出規定，明確縣級以上人民政府醫療保障行政部門可以聘請符合條件的第三方機構對定點醫藥機構使用醫療保障基金的醫藥服務行為進行調查，對經辦機構建立和執行內部控制制度、支付醫療保障待遇、簽訂服務協議等管理使用醫療保障基金情況進行審計或協助調查。

　　為何要作出這樣的制度安排？鄧勇指出，引入第三方機構，將醫療保障基金使用監管中的專業性評估事項交予擁有相應專業知識第三方機構處理，可以增強醫療保障基金使用監管評價的客觀性和中立性，有效減少醫療保障行政部門工作負擔，提高工作效率，形成政府和社會聯動的監管體系。

　　鄧勇解釋說，醫療保障基金使用的監管過程中往往涉及到相關醫藥服務行為認定以及醫療保障基金使用情況審計等專業性較強的問題，政府醫療保障行政部門可能缺乏相應專業人才，無法進行準確評價，同時處理起來也比較耗費時間，而這些問題又不是醫療保障行政部門的經常性業務，沒有必要引進相關專業人才。

　　部分條款亟待細化

　　《征求意見稿》第十五條提出智能監控的監管方式，要求縣級以上人民政府醫療保障行政部門應當創新監管方式，推廣信息技術手段在基金監管領域的使用，構建本地區醫療保障智能監控信息系統，實現監管全覆蓋，提升監管實效。

　　對此，鄧勇并不樂觀。他指出，目前我國醫療事業的數據建設還處于起步階段，醫療機構和監管部門往往各自為政，缺乏溝通協調與信息共享，無法對這些數據進行有效利用。

　　鄧勇建議，加強數據管理和數據建設，對現有的醫療數據和醫保數據進行整合，推動各醫療機構和監管部門的數據分享和連通，真正實現監管全覆蓋，提升監管實效。

　　專家普遍認為，《征求意見稿》亮點紛呈，條例的出臺對于加強醫保基金的監管意義重大，但其中還有不少條款亟待細化。

　　“涉及舉報獎勵條款和騙保行為界定亟需細化。”王岳指出，《征求意見稿》要求縣級以上人民政府醫療保障行政部門應當建立欺詐騙保舉報獎勵制度，規范線索查辦，依法保護舉報人合法權益。經查證屬實的，按相關規定對舉報人予以獎勵，但對舉報人如何獎勵和獎金來源都沒有作出明確。

　　王岳建議，醫療保障行政部門從沒收違法所得或是違法罰款中，取出部分金額作為獎金獎勵舉報人。

　　此外，要進一步區分界定騙保是醫生個人還是醫院機構行為，如果是醫院的要求，那就要追究管理者的責任。醫療保障行政部門根據違法違規情形，有權作出責令經辦機構中止或解除醫(藥)師服務資格、責令經辦機構中止或解除醫保服務協議、納入失信聯合懲戒對象名單等處罰決定，對于被處罰者而言，在受到處罰后如何尋求救濟則應當予以明確。（記者 侯建斌）

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