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　　案例1

　　患兒，女，6歲，4天前無明顯誘因出現發熱、咽痛，體溫最高可達38.9℃，發熱時伴頭痛、寒戰、乏力。伴咳嗽、咳痰，鼻塞、流涕等上呼吸道感染癥狀。無關節腫痛、腹痛、腹瀉。曾就診于社區醫院，診斷“扁桃體炎”，給予頭孢克洛抗感染治療，體溫有所下降，但仍然發熱，體溫38℃，為進一步治療來我院就診，患者自發病以來，飲食欠佳，大小便正常，體重無明顯變化。

　　查體：咽部充血，左側扁桃體Ⅱ度腫大。輔助檢查：血常規WBC11.48×109/L，中性粒細胞86.7%；CRP55.7mg/L。扁桃體分泌物咽喉拭子涂片：少量G+球菌。診斷為：①急性扁桃體炎；②急性上呼吸道感染。初始治療方案：阿莫西林/克拉維酸鉀干混懸劑0.2285g，口服，q12h。

　　問題1：該患者治療中注意事項有哪些？①患者屬于8歲以下兒童，應避免使用喹諾酮類、四環素藥物；②使用阿莫西林/克拉維酸鉀應完成皮膚過敏試驗，皮試陽性反應者禁用；③應根據患者體重調劑量；④阿莫西林/克拉維酸鉀可能引起惡心、嘔吐、消化不良、腹瀉等胃腸道反應，可逆的興奮、頭暈、頭痛和驚厥等中樞神經系統，AST、ALT改變，應在治療過程中給予監護。

　　問題2：該患者入院治療5天后，好轉出院，療程是否足夠？細菌性扁桃體炎的主要致病病原菌為A組β溶血性鏈球菌，約占10%~30%，兒童中可達50%，由于溶血性鏈球菌感染后可發生非化膿性并發癥（急性風濕熱和腎小球腎炎），因此抗菌治療以清除病灶中細菌為目的，療程需10天，出院帶藥可以繼續使用阿莫西林/克拉維酸鉀口服制劑。

　　案例2

　　患者男性，27歲，5天前因受涼感冒出現頭痛、發熱、咽痛，體溫38.0℃，在家自行服用板藍根沖劑治療，病情有所好轉，今晨體溫再次升高，最高可達39.2℃，患者發熱時伴寒戰、乏力，伴有咽痛，吞咽時加劇。查體可見雙側扁桃體Ⅱ度腫大，表面光滑，有膿性分泌物，咽后壁淋巴濾泡紅腫。急查血常規：WBC13.5×109/L，中性粒細胞78.2%。診斷為化膿性扁桃體炎。處方：頭孢呋辛酯片500mg，口服，qd×3天。

　　問題1：治療方案是否合理？

　　不合理。頭孢呋辛酯屬于時間依賴型抗菌藥物，該類藥物的殺菌作用主要取決于血藥濃度高于MIC的時間，而其峰濃度并不很重要，應將日劑量均勻分次給藥，以達到穩定的血藥濃度，因此qd的給藥方案是不正確的，應為一次250mg，q12h。

　　問題2：如患者出現扁桃體周圍膿腫，治療方案應如何調整？扁桃體周圍膿腫可由鏈球菌屬、厭氧菌等多種細菌混合感染引起，可選用頭孢曲松50mg/kg，iv，qd或頭孢噻肟50mg/kg，iv，q8h+甲硝唑7.5mg/kg，iv，q8~6h×10~14天。必要時需及時做外科膿腫切開引流術等，療程中必要時應根據細菌培養與藥敏結果調整抗菌藥物的使用。

　　知識點

　　1.什么是急性扁桃體炎？發病特點是什么

　　急性扁桃體炎（acutetonsillitis）為扁桃體的急性非特異性炎癥。多見于10~30歲的青少年，50歲以上，3~4歲以下患者較少見。春秋兩季多發。

　　2.急性扁桃體炎的致病微生物

　　主要致病菌為A組溶血性鏈球菌。少數為C組或G組溶血性鏈球菌。

　　3.急性扁桃體炎的分類

　　病理上分為急性卡他性扁桃體炎、急性濾泡性扁桃體炎、急性隱窩性扁桃體炎三種。三型的基本癥狀大致相似。

　　（1）急性卡他性扁桃體炎亦稱為急性充血性扁桃體炎。多為病毒（腺病毒、流感病毒及副流感病毒等）引起，病變較輕。扁桃體表面黏膜充血，為急性炎癥表現，黏膜完整，無明顯滲出物。全身及局部的臨床癥狀亦較輕。

　　（2）急性濾泡性扁桃體炎扁桃體充血、腫脹。黏膜下出現較多大小一致的圓形黃白色點狀化膿濾泡。而有的淋巴濾泡內只有白細胞增多。這些化膿的淋巴濾泡一般不隆起于扁桃體表面，但可透過黏膜表層窺見。這些散在的黏膜下膿泡均分布于各個隱窩開口之間。

　　（3）急性隱窩性扁桃體炎扁桃體充血腫脹，隱窩內有由脫落上皮細胞、纖維蛋白、白細胞及細菌等組成的豆渣樣物，且可逐漸增多，可從隱窩開口溢出，故在扁桃體表面隱窩開口可見栓塞物。其有時互相連成一片形似假膜，易于拭去。

　　急性濾泡性扁桃體炎和急性隱窩性扁桃體炎又可合稱為急性化膿性扁桃體炎。

　　4.急性扁桃體炎的癥狀

　　急性扁桃體炎的癥狀成人癥狀通常較輕，兒童較重。主要如下。

　　（1）全身癥狀急性濾泡性扁桃體炎及急性隱窩性扁桃體炎較重。表現為急性起病，可伴畏寒、高熱，體溫最高可達39~40℃，可持續3~5天。幼兒可嘔吐、因高熱而抽搐、昏睡等。部分患者可有頭痛、食欲降低、全身乏力、便秘、腰背及四肢疼痛等癥狀。其全身癥狀的表現并無特異性

　　（2）局部癥狀為主要癥狀

　　①咽痛：為最常見的局部癥狀。起初多為一側疼痛，繼而可發展為雙側。吞咽及咳嗽時疼痛可加重。疼痛劇烈者可致吞咽困難，甚至唾液潴留、言語含混不清。疼痛可向同側耳部放射。

　　②呼吸困難：一般不重。常發生于兒童，因兒童氣道較成人狹窄，故顯著腫大的扁桃體可堵塞氣道，影響兒童睡眠，可表現為睡眠打鼾或睡時憋醒等。

　　③軟腭運動障礙：腫大的扁桃體擠壓軟腭，引起一過性的軟腭功能不全，亦可引起言語含混不清。

　　④炎癥向鄰近器官蔓延引起的相關癥狀：炎癥若向喉部蔓延，可引起喉部異物感、聲嘶、喉痛、咳痰、發聲力弱甚至失聲等癥狀；向鼻部蔓延，可引起鼻塞、流水樣涕或黏膿涕、頭痛等癥狀；向鼻咽部蔓延，可波及咽鼓管，出現耳悶、耳鳴、耳痛及聽力下降等癥狀。

　　5.急性扁桃體炎的危害

　　急性扁桃體炎的危害性往往大于急性扁桃體炎本身，急性扁桃體炎的危害可分為局部（危害）并發癥和全身（危害）并發癥。

　　（1）局部并發癥較容易引起，為急性炎癥直接侵犯臨近組織所致。

　　頸深部感染：①扁桃體周圍膿腫：較常見，且慢性扁桃體炎反復急性發作者更易發生。炎癥因扁桃體隱窩較表淺，被膜較厚且致密，不易發生扁周膿腫。該并發癥多發生于單側，兩側同時發生者極少。可表現為患急性扁桃體炎3~4天后，全身癥狀如發熱仍持續或繼續加重，一側咽痛加劇，吞咽時尤甚，疼痛常向患側耳部或牙齒放射。再經2~3日后，疼痛更劇，因不敢吞咽致口腔內唾液潴留，甚至外溢，言語含糊不清。因炎癥浸潤翼內肌，常有張口明顯受限，不能進食。患者頭偏向患側頸項呈假性強直。同側頜下淋巴結常腫大疼痛。膿腫形成后可見扁桃體周圍有明顯的局限性隆起。②咽后膿腫及咽旁膿腫：炎癥波及咽喉間隙或咽旁間隙，引起相應區域的膿腫形成。二者均可引起喉水腫等嚴重的并發癥，故一旦發生，應高度重視。急性扁桃體炎向上蔓延可引起急性中耳炎、急性鼻炎及鼻竇炎；向下可引起急性喉氣管炎、急性支氣管炎、甚至可引起肺炎，頸內靜脈血栓性靜脈炎等。

　　（2）全身并發癥其發生與各靶器官對鏈球菌所產生的Ⅲ型變態反應有關。

　　①腎臟疾病：如急性鏈球菌感染后腎小球腎炎及IgA腎病。前者多發生于急性扁桃體炎發作后2~3周，后者則常發生于發作后3~5天。另外，還可并發急性尿道炎、急性睪丸炎及附睪炎等。

　　②風濕熱：其癥狀常發生于急性扁桃體炎發作后1~3周后，也可發生于急性炎癥期。

　　6.急性扁桃體炎查體內容

　　（1）全身查體急性病容，面色潮紅，高熱，不愿說話等。下頜角、頜下可觸及腫大的光滑淋巴結，多有觸痛，活動度好。雙側頜下可有明顯的觸痛。

　　（2）耳鼻喉專科查體

　　①咽：口咽部黏膜明顯充血，可呈彌漫性。扁桃體、咽腭弓及舌腭弓充血更為顯著。咽后壁可有淋巴濾泡增生，雙側咽側索可增生。兒童多有明顯的扁桃體腫大，成人扁桃體可表現為腫大，亦可腫大不明顯。急性卡他性扁桃體炎的扁桃體以充血、腫大為主要表現，表面無異常分泌物。急性濾泡性扁桃體炎表現為扁桃體實質之淋巴濾泡充血、腫脹、化膿，扁桃體表面可見黃白色隆起膿點。急性隱窩型扁桃體炎可于扁桃體隱窩口出現黃白色膿液，有時可融合為假膜狀，可用咽拭子拭去且不遺留出血創面。

　　②喉咽：黏膜亦可輕度充血，患者因疼痛畏懼吞咽時可余雙側梨狀窩見到唾液潴留，此時應注意觀察會厭形態，警惕炎癥蔓延至會厭引起急性會厭炎。

　　③鼻咽部：查體多無明顯異常，炎癥波及于此可致黏膜充血。兒童可伴有腺樣體肥大、充血。

　　④喉：通常不受累。當炎癥蔓延引起急性喉炎時可見雙側聲帶、室帶、杓狀黏膜、杓會厭皺襞對稱性充血，可伴不同程度的黏膜水腫。但雙側聲帶活動一般不受影響。

　　⑤鼻：合并急性上呼吸道感染或急性鼻炎時鼻腔黏膜可表現為明顯充血，早期鼻腔內可見膿涕，晚期可有膿涕。

　　⑥耳：鼓膜可因急性炎癥表現為輕度充血。當合并咽鼓管功能障礙引起分泌性中耳炎時可見鼓膜顏色發黃、內陷等，聽力亦可下降。外耳及外耳道檢查通常無異常。乳突通常無壓痛。

　　7.急性扁桃體炎實驗室及輔助檢查

　　血液學檢查：細菌感染時可見白細胞總數顯著增加，中性粒細胞分類明顯增高。病毒感染初期未合并細菌感染時可見白細胞總數增加，淋巴細胞分類增高明顯。

　　8.急性扁桃體炎需要鑒別的疾病

　　根據病史、典型癥狀及檢查所見，診斷較易。常規須與上呼吸道感染、急性咽炎、急性喉炎、急性鼻炎、扁桃體周圍膿腫、智齒冠周炎、扁桃體腫瘤繼發感染等鑒別。特殊病例，譬如急性隱窩性扁桃體炎，還須與某些全身疾病引起的咽峽炎相鑒別，如傳染性單核細胞增多癥、白血病、粒細胞缺乏癥、猩紅熱、咽白喉、流行性出血熱等。

　　9.急性扁桃體炎治療方法

　　（1）一般治療患者應充分休息，遠離起病誘因，清淡飲食、進流食、多飲水、加強營養及疏通大便。禁食辛辣、燒烤、油膩、戒煙戒酒。對于高熱及吞咽困難者，應適當補充液體及電解質，保持體內水鹽平衡。休息處應濕潤通風。因該病具有一定傳染性，故最好能隔離患者或囑患者戴口罩。

　　（2）抗菌藥物使用原則抗菌藥物使用是治療急性細菌性扁桃體炎的主要方法。

　　①針對溶血性鏈球菌感染選用抗菌藥物。青霉素為首選，可選用青霉素G，也可肌內注射普魯卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林，青霉素過敏患者可口服四環素或對溶血性鏈球菌敏感的氟喹諾酮類。大環內酯的應用應參照當地藥敏情況。其他可選藥有口服第一代或第二代頭孢菌素，但不能用于有青霉素過敏性休克史的患者。

　　②必要時給藥前先留取咽拭子培養，有條件者可做快速抗原檢測試驗（RADT）作為輔助病原診斷。

　　③由于溶血性鏈球菌感染后可發生非化膿性并發癥（急性風濕熱和腎小球腎炎），因此抗菌治療以清除病灶中細菌為目的，療程需10天。

　　（3）對癥治療對于發熱患者可給予物理降溫治療。高熱者可給予非甾體類抗炎藥，其還可一定程度上緩解疼痛、消退炎癥。也可使用醋酸氯己定溶液、復方硼砂溶液含漱。喉片含服也有消炎止痛的作用，能緩解癥狀，可選用碘喉片、杜滅芬喉片等。1∶5000呋喃西林液漱口也有一定止痛抗炎作用。

　　10.急性扁桃體炎抗菌治療評價與處理

　　對于抗生素治療的患者，應在72小時內隨診，明確有無臨床癥狀體征如發熱、咽喉痛、呼吸困難、軟腭運動障礙、聲嘶、咳痰、發聲力弱等的改善。在此期間病情無好轉的患者需進一步檢查，重新評價，積極尋找病原學，并定期復查。防止并發癥如急性關節炎、肺炎、腎小球腎炎、膿毒血癥、急性心包炎等的發生。

　　11.急性扁桃體炎的預后

　　經過積極治療，多數患者預后良好。

　　12.急性扁桃體炎注意事項

　　（1）注意休息，多飲水、通大便，進流食或軟食。

　　（2）反復發作時或伴有相應癥狀時可以在急性發作時進行心電圖、尿或抗鏈球O的檢查，以排除并發腎炎、心肌炎、關節炎等可能。

　　（3）反復發作或伴有扁桃體周圍膿腫、周圍炎的病人要最好在炎癥消退后進行手術治療。（摘自中國醫藥科技出版社《抗菌藥物臨床應用案例分析》）

(責任編輯：劉思慧)