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　　案例1

　　患者男性，70歲。主因“左眼視力下降1年、加重3個(gè)月”來診。經(jīng)檢查診斷“老年性白內(nèi)障”左眼成熟期，入院行手術(shù)治療，術(shù)程順利。術(shù)后第2天，患者訴左側(cè)頭疼明顯，左眼劇痛。查體：左眼視力0.2，眼壓正常，左眼混合充血，全角膜混濁，輕度水腫，前房積膿約占1/3，瞳孔正圓，光反射略遲鈍，人工晶體位置正常，余視不清。B超：左眼玻璃體大量混濁，呈蜂窩狀，診斷為“白內(nèi)障摘除手術(shù)后感染性眼內(nèi)炎”。隨即給予萬古霉素1.5mg左眼結(jié)膜下注射，左氧氟沙星滴眼液1滴qh點(diǎn)眼，妥布霉素滴眼液1滴qh點(diǎn)眼，注射用頭孢曲松鈉2.0g，qd靜滴，治療第2天檢查左眼視力進(jìn)行性下降，為手動/30cm，B超：玻璃體混濁較前加重，加用萬古霉素1mg/0.1ml左眼玻璃體腔注射，注藥前抽取玻璃體液0.2ml做涂片及細(xì)菌培養(yǎng)，注藥后第2天患者自覺左眼視物略好轉(zhuǎn)，查左眼視力為指數(shù)20/cm，注藥第4天左眼視力指數(shù)50/cm，于首次注藥5天后再次給予萬古霉素1mg/0.1ml左眼玻璃體腔注射。該日玻璃體腔液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：表皮葡萄球菌，停止結(jié)膜下注射萬古霉素，其余繼續(xù)之前治療方案不變。次日查左眼視力0.15，眼壓正常，結(jié)膜充血明顯減輕，角膜混濁部分吸收，前房積膿全部吸收，房水混濁輕微，瞳孔藥物性散大，無粘連，人工晶體位置正常，眼底模糊。B超：玻璃體混濁明顯減輕。此后患者左眼情況逐漸好轉(zhuǎn)直至3周后臨床治愈出院，出院時(shí)左眼視力0.3，除角膜仍有輕度混濁、B超檢查玻璃體中度混濁之外，余檢查均正常。

　　問題1：該患者診斷為眼內(nèi)炎的標(biāo)準(zhǔn)是什么？

　　眼部術(shù)后如發(fā)生原因不明的視力下降、眼球劇痛、眼瞼水腫，前房反應(yīng)較以往明顯加重，玻璃體混濁，眼底呈黃色反光，可擬診為眼內(nèi)炎。確診眼內(nèi)炎需要進(jìn)行病原學(xué)檢查，但即使培養(yǎng)結(jié)果陰性，亦不能排除眼內(nèi)炎的診斷。因?yàn)椴Ａw腔標(biāo)本培養(yǎng)陽性率占56%~70%，而前房液培養(yǎng)陽性率僅為36%~40%。

　　該患者術(shù)后2天出現(xiàn)左側(cè)頭疼明顯、左眼劇痛、輕度水腫。患眼視力明顯下降，全角膜混濁，前房積膿，B超示左眼玻璃體大量混濁，呈蜂窩狀，臨床診斷為“感染性眼內(nèi)炎”。治療期間患者玻璃體腔液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)為表皮葡萄球菌，病原學(xué)證據(jù)明確，可確診為“白內(nèi)障摘除手術(shù)后感染性眼內(nèi)炎”。

　　問題2：該患者藥物治療方案是否正確？

　　根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，一經(jīng)臨床診斷為細(xì)菌性眼內(nèi)炎，應(yīng)立即給予經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。在給予抗菌藥物前，還應(yīng)盡早自前房或玻璃體腔采集標(biāo)本，進(jìn)行涂片鏡檢、微生物培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，指導(dǎo)臨床用藥選擇。經(jīng)驗(yàn)治療宜采用廣譜抗生素多途徑聯(lián)合用藥如結(jié)膜下注射、眼內(nèi)注射。玻璃體腔內(nèi)注射抗菌藥物是治療細(xì)菌性眼內(nèi)炎的有效方式，嚴(yán)重感染需采用合并靜脈給藥。如感染不能控制，應(yīng)立即施行玻璃體切除聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)給藥。

　　患者臨床診斷為感染性眼內(nèi)炎后，立即給予經(jīng)驗(yàn)治療。患者白內(nèi)障手術(shù)后2天出現(xiàn)相關(guān)癥狀，考慮白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎常見病原體為凝固酶陰性葡萄球菌，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，宜選糖肽類藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，最初選用萬古霉素1.5mg結(jié)膜下注射聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)注射，符合多途徑聯(lián)合用藥。治療期間患者玻璃體腔液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)為表皮葡萄球菌，現(xiàn)治療方案可有效覆蓋該菌，繼續(xù)原治療方案不變。患者治療第六天患眼視力逐漸恢復(fù)，結(jié)膜充血明顯減輕，角膜混濁部分吸收，前房積膿全部吸收，3周后臨床治愈出院，出院時(shí)左眼視力0.3。整體治療過程安全有效。

　　案例2

　　患者，女，48歲，因“右眼視力下降2個(gè)月”入院。臨床診斷：孔源性視網(wǎng)膜脫離（右）黃斑裂孔（右）虹膜后粘連（右）。行右眼“玻璃體切割術(shù)聯(lián)合硅油內(nèi)填充術(shù)”，術(shù)后患者狀態(tài)良好，3日后患者出院。出院4個(gè)月后，患者為取出硅油入院治療，入院查體：右眼視力：指數(shù)/20cm，眼壓：13mmHg，患者雙眼結(jié)膜無充血，角膜透明，右眼晶體混濁，眼底網(wǎng)膜平復(fù)在位。血常規(guī)、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查未見異常。行右眼白內(nèi)障超聲乳化摘除、人工晶體植入聯(lián)合硅油取出術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后給予妥布霉素地塞米松滴眼液（典必殊）及普拉洛芬滴眼液（普南撲靈）點(diǎn)眼。術(shù)后第一天早7時(shí)48分，患者角膜后可見KP（++），房水輕度混濁，瞳孔區(qū)見少量滲出。隱約見視盤、網(wǎng)膜橘紅色反光，給予結(jié)膜下注射地塞米松。術(shù)后25小時(shí)，患者房水混濁加重，瞳孔區(qū)滲出略增多。考慮炎癥反應(yīng)，于術(shù)后28小時(shí)行人工晶體取出，前房沖洗、玻璃體腔灌洗聯(lián)合硅油內(nèi)填充術(shù)，術(shù)中取出前房液及結(jié)膜囊細(xì)菌真菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)。術(shù)后給予萬古霉素1.0g靜脈輸液，頭孢唑肟3.0g靜脈輸液，同時(shí)給予局部抗炎對癥治療。術(shù)后第1天，患者眼壓正常，結(jié)膜充血，角膜無水腫，瞳孔區(qū)少許滲出，眼底可見網(wǎng)膜橘紅色反光。術(shù)后第2天，患者眼壓較高41mmHg，給予布林佐胺滴眼液（派立明）點(diǎn)眼，其余無異常。于術(shù)后第5天停用萬古霉素，于術(shù)后第7天停用頭孢唑肟。期間患者眼壓較高，繼續(xù)給予降眼壓治療。術(shù)后第9天患者眼壓42mmHg，行前房穿刺，并繼續(xù)給予降眼壓治療。術(shù)后第13天，患者右眼眼壓：25mmHg，視力：指數(shù)/5cm，其余未見異常。

　　問題1：出現(xiàn)眼內(nèi)炎后的治療策略是什么？

　　一旦確診眼內(nèi)炎，立即取玻璃體液送檢培養(yǎng)，及時(shí)行前房沖洗，萬古霉素玻璃體腔注藥聯(lián)合萬古霉素灌注下的前房沖洗及玻璃體切割，同時(shí)聯(lián)合全身抗生素的使用。必要時(shí)行晶體摘除及眼內(nèi)硅油填充，能有效的控制眼內(nèi)炎的發(fā)展，保存患者視力。對于此病例，積極全面的術(shù)前查體，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者全身相關(guān)疾病，積極治療全身感染疾病，做好術(shù)前評估，將能有效的避免眼內(nèi)炎的發(fā)生，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。其次，為了預(yù)防玻璃體切割術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生，嚴(yán)格的術(shù)前抗生素點(diǎn)眼，規(guī)范的術(shù)前消毒、手術(shù)操作及術(shù)后護(hù)理，都將有效的預(yù)防玻璃體切割術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生。

　　問題2：患者出院應(yīng)注意哪些問題？

　　①遵醫(yī)囑足量足療程用藥。

　　②注意衛(wèi)生習(xí)慣，避免揉眼，防止污水入眼等。

　　③調(diào)整心態(tài)、動靜適宜，每天保持樂觀的情緒，積極對待疾病及生活。

　　發(fā)病期間注意休息、避免勞累、適度鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)，注重飲食健康。

　　知識點(diǎn)

　　1.什么是細(xì)菌性眼內(nèi)炎？發(fā)病特點(diǎn)是什么

　　細(xì)菌性眼內(nèi)炎（bacterialendophthalmitis）是指葡萄膜、視網(wǎng)膜及其相鄰眼內(nèi)腔的化膿性炎癥，是一種醫(yī)學(xué)急癥，嚴(yán)重的眼內(nèi)感染。研究顯示，眼內(nèi)炎病因中眼外傷約占60%，內(nèi)眼手術(shù)約占15%。成人外傷性眼內(nèi)炎的主要原因是眼球穿通傷，而兒童多為一次性注射器刺傷。手術(shù)后眼內(nèi)炎可發(fā)生于手術(shù)過程，大多數(shù)細(xì)菌性眼內(nèi)炎發(fā)生在手術(shù)后。

　　2.細(xì)菌性眼內(nèi)炎的致病微生物

　　細(xì)菌性眼內(nèi)炎常繼發(fā)于眼部手術(shù)或眼部穿通傷，少部分由內(nèi)源性感染引起，免疫抑制、免疫缺陷或糖尿病患者易感，經(jīng)培養(yǎng)證實(shí)，內(nèi)眼術(shù)后感染表皮葡萄球菌等凝固酶陰性的葡萄球菌是首位致病菌，其次為金黃色葡萄球菌、鏈球菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌；青光眼術(shù)后感染常見鏈球菌感染引起，其次為流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌；穿通性眼外傷后的眼內(nèi)炎常由芽孢桿菌、枯草桿菌引起；內(nèi)因性感染則多由鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌及金黃色葡萄球菌感染引起。真菌感染則包括念珠菌、曲霉菌等，發(fā)病前多有應(yīng)用廣譜抗生素或免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素行眼部及全身治療史。

　　3.細(xì)菌性眼內(nèi)炎的分類

　　根據(jù)病因又分為外源性和內(nèi)源性眼內(nèi)炎。其中外因性眼內(nèi)炎多發(fā)生于穿通性眼外傷、眼部手術(shù)和角膜潰瘍穿孔后，病原體由外界進(jìn)入眼內(nèi)而發(fā)病。而內(nèi)因性眼內(nèi)炎一般來源于體內(nèi)其他部位的化膿性病灶，毒力強(qiáng)的細(xì)菌進(jìn)入眼內(nèi)血管引起眼內(nèi)化膿性感染，內(nèi)源性眼內(nèi)炎較罕見，免疫抑制、免疫缺陷或糖尿病患者及吸毒者是內(nèi)源性眼內(nèi)炎的高危人群。

　　4.細(xì)菌性眼內(nèi)炎的癥狀

　　視力下降和眼紅、眼痛是細(xì)菌性眼內(nèi)炎的兩個(gè)主要臨床表現(xiàn)。其中眼紅、眼痛是具有重要診斷意義的體征，但仍有25%的病例無明顯疼痛。其他眼部體征還包括前房積膿、角膜、玻璃體等屈光間質(zhì)混濁，眼底窺不清等。典型的外因性細(xì)菌性眼內(nèi)炎多發(fā)生在術(shù)后或傷后2~5天以內(nèi)，起病急，發(fā)展快。患眼劇痛、畏光、流淚，視力常急劇下降甚至失明，眼瞼水腫，結(jié)膜充血，角膜水腫混濁，角膜后有沉著物，可出現(xiàn)前房積膿及玻璃體混濁，眼內(nèi)可呈黃色反光。內(nèi)因性眼內(nèi)炎中，25%為雙眼，右眼多見，患者常無明顯癥狀，可為慢性虹膜炎的表現(xiàn)，并可有虹膜囊腫，眼壓升高或降低。

　　5.細(xì)菌性眼內(nèi)炎的危害

　　眼球?qū)Ω腥镜淖匀坏挚沽Σ睿蹆?nèi)炎可以破壞眼球，如不及時(shí)控制，會導(dǎo)致失明。

　　6.細(xì)菌性眼內(nèi)炎查體內(nèi)容

　　（1）必須檢査視力。

　　（2）進(jìn)行眼前節(jié)拍照、裂除燈顯微鏡檢査，前房混濁程度根據(jù)+至++++，分為輕、中、重、極重4級。

　　7.細(xì)菌性眼內(nèi)炎實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

　　B超檢查可顯示玻璃體混濁的密度、范圍、玻璃體后脫離、玻璃體與視網(wǎng)膜粘連及視網(wǎng)膜脫離等。應(yīng)盡早在無菌條件下行前房穿刺或玻璃體抽吸，取房水、玻璃體作涂片及培養(yǎng)。濾泡相關(guān)性眼內(nèi)炎要對角膜接觸鏡、房水、濾泡內(nèi)容物、玻璃體進(jìn)行致病菌培養(yǎng)，玻璃體培養(yǎng)的陽性率最高。

　　8.細(xì)菌性眼內(nèi)炎需要鑒別的疾病

　　細(xì)菌性眼內(nèi)炎早期需要與人工晶狀體植入后的毒性綜合征相鑒別，后者眼紅、眼痛癥狀較輕，且以角膜混濁表現(xiàn)為主，而細(xì)菌性眼內(nèi)炎以眼部紅腫熱痛、視力下降表現(xiàn)較為突出。遲發(fā)性眼內(nèi)炎往往與色素膜炎癥反應(yīng)的鑒別較困難，最終鑒別需要微生物學(xué)檢查，但是臨床一些特征性表現(xiàn)還是能夠區(qū)分細(xì)菌性和非細(xì)菌性眼內(nèi)炎的。

　　9.細(xì)菌性眼內(nèi)炎如何治療

　　發(fā)現(xiàn)細(xì)菌性眼內(nèi)炎后，應(yīng)盡早在無菌條件下行前房穿刺或玻璃體抽吸，取房水、玻璃體作涂片及培養(yǎng)。待培養(yǎng)和藥敏結(jié)果回報(bào)后再進(jìn)一步調(diào)整用藥。但為挽救患者的眼球及視功能，一經(jīng)臨床診斷細(xì)菌性眼內(nèi)炎，應(yīng)立即給予經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。應(yīng)采用廣譜抗生素多途徑聯(lián)合用藥。主要給藥途徑為結(jié)膜下注射及玻璃體腔注射給藥。玻璃體腔內(nèi)注射抗菌藥物是治療細(xì)菌性眼內(nèi)炎的有效方式，嚴(yán)重感染可合并全身給藥。細(xì)菌性眼內(nèi)炎的手術(shù)治療指征：當(dāng)藥物治療1~2天效果不明顯、炎癥無改善、視力低于手動時(shí)，可行玻璃體切除手術(shù)。選擇手術(shù)治療的指征如下。

　　（1）急性細(xì)菌性眼內(nèi)炎，病情發(fā)展迅速，其他治療無明顯效果。

　　（2）局部或全身性用藥，病情繼續(xù)惡化。

　　（3）玻璃體混濁加重，B超顯示玻璃體腔內(nèi)有較大的膿腔或多個(gè)膿腔。適時(shí)地選用手術(shù)聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)注射抗生素是治療細(xì)菌性眼內(nèi)炎的有效措施。

　　10.細(xì)菌性眼內(nèi)炎抗菌治療評價(jià)與處理

　　如患者臨床癥狀控制，前房積濃消失，房水細(xì)胞明顯減少至可疑陽性，玻璃體炎癥反應(yīng)控制，玻璃體積膿消失或伴有視力提高為治愈。若臨床癥狀及體征未被控制或進(jìn)行性加重，或因此行眼球摘除術(shù)或眼內(nèi)容物剜除術(shù)則為治療無效。

　　11.細(xì)菌性眼內(nèi)炎的預(yù)后

　　白內(nèi)障術(shù)后多為表皮葡萄球菌（Staphylococcusepidermidis），一般預(yù)后較好。而外傷性感染性眼內(nèi)炎常見的致病微生物是革蘭染色陽性桿菌，預(yù)后很差。術(shù)后和外傷性眼內(nèi)炎可引起多種并發(fā)癥，如低眼壓、黃斑水腫、視網(wǎng)膜脫離、虹膜后粘連、虹膜周邊前粘連、角膜水腫、晶狀體后囊混濁等，如不及時(shí)治療可導(dǎo)致眼球萎縮。

　　12.細(xì)菌性眼內(nèi)炎注意事項(xiàng)

　　（1）對擬診感染性眼內(nèi)炎的患者，應(yīng)入院進(jìn)行嚴(yán)密觀察，以進(jìn)一步明確診斷并給予治療。

　　（2）原則上靜脈滴注、口服抗菌藥物均為輔助療法。

　　（3）臨床實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)病情的變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。

　　（4）在治療的各個(gè)階段，除裂隙燈顯微鏡現(xiàn)察外，需結(jié)合B超檢査結(jié)果綜合判斷病情。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果，適時(shí)調(diào)整用藥方案。

　　（5）若患者頭孢菌素類抗生素過敏，可選用慶大霉素、阿米卡星、亞胺培南等藥物。

　　確診為眼內(nèi)炎后，基層醫(yī)院眼科醫(yī)師可在進(jìn)行必要的處理后，將患者及時(shí)轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步治療。（摘自中國醫(yī)藥科技出版社《抗菌藥物臨床應(yīng)用案例分析》）

(責(zé)任編輯：劉思慧)