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　　國家醫療保障局等九部門日前印發《關于國家組織藥品集中采購和使用試點擴大區域范圍實施意見》，意味著國家組織藥品集中采購和使用試點工作進入新階段（11城市聯盟簡稱“4+7”試點，25省份聯盟簡稱“4+7”擴圍），該項試點工作已經覆蓋大陸31個省（市、區），成為當下醫改“熱點話題”，引起社會各方關注評議，其相關內容規則已為同行們所熟知，不再贅述。筆者作為2018年12月6日“4+7”試點和2019年9月24日“4+7”擴圍，兩批次“藥品集中采購信息公開大會”現場見證者，結合個人學習認知和調研考察，擬談談該項試點工作在深化醫改和健康中國戰略中的價值思考，以便促進該項改革試點工作的實施與總結。

　　一、原有政策經驗的集成，深化醫改的創新

　　（一）政策方面：“4+7”試點及其擴圍的諸多形式內容，既往國家政策均有表述。例如，2015年，《關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》（國辦發〔2015〕7號）明確提出，“公開透明、分類采購、招采合一、量價掛鉤”的總體思路原則，鼓勵“探索跨區域聯合采購的多種形式”等；2016年，《關于開展仿制藥質量和療效一致性評價的意見》（國辦發〔2016〕8號）首次要求，“同品種藥品通過一致性評價的生產企業達到3家以上的，在藥品集中采購等方面不再選用未通過一致性評價的品種”等；2017年，《關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》（國辦發〔2017〕13號）規定，“將通過一致性評價的藥品，納入與原研藥可相互替代藥品目錄”，“加快按通用名制訂醫保藥品支付標準，盡快形成有利于通過一致性評價仿制藥使用的激勵機制”等。

　　（二）實踐方面：在帶量采購方面，2014年12月，上海市醫藥集中招標采購事務管理所發布《上海市醫療機構集中帶量招標采購公告》，開啟了上海市第一批藥品集中帶量采購工作。在跨區域聯盟方面，2016年9月，福建省三明市衛生計生委（醫改辦），邀請了浙江、河北、江西等省份15個城市及28個縣的相關代表，召開藥品耗材聯合限價采購三明聯盟第一次聯席會議，成立了三明聯盟藥品耗材聯合限價采購平臺。

　　（三）創新方面：縱觀國家組織藥品集中采購和使用試點工作的相關政策及實操流程，大多包涵在既往國家政策文件和地方實踐之中。其創新表現為，其一，組織方式創新：加強黨的領導，2018年11月，中央全面深化改革委員會第五次會議審議通過《國家組織藥品集中采購試點方案》；堅持市場機制和政府作用相結合，創造性提出“國家組織、聯盟采購、平臺操作”的總體思路。其二，遵從創新規律：以問題為導向，“集成”已有政策和地方經驗，遵循實踐中來；“4+7”擴圍試點后，25種藥品集中帶量采購已經覆蓋全國31個省份，包括11城市聯盟“4+7”試點、福建省和河北省價格聯動試點、25省份“4+7”擴圍試點，三類模式四種量價并存，改革尊重實踐，堅持實踐、實踐、再實踐的創新路徑。

　　該項試點，以凝練過的現有政策集成為基礎，以地方創新實踐為支撐，遵從繼承—發展、實踐—創新—再實踐的基本路徑，開展國家試點探索帶量采購機制，既是傳承更是創新。

　　二、價值醫療的有益實踐，戰略購買的有益探索

　　（一）發現價格：價值醫療簡言之，就是具有性價比的醫療服務。長期以來，我國藥品價格既有虛低，更多為虛高。不知道真實價格，何談“價值醫療”？《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》（國辦發〔2019〕2號）指出，國家組織藥品集中采購和使用試點的重要目標任務，就是“探索完善藥品集中采購機制和以市場為主導的藥品價格形成機制”。事實證明，“4+7”試點入選的25個品種，與11個試點城市2017年同種藥品最低采購價相比平均降幅52%；“4+7”擴圍與“4+7”試點中選價格相比，再平均降幅25%。

　　（二）保障質量：“4+7”試點及其擴圍試點，中標采購的藥品皆為通過國家一致性評價的仿制藥或原研藥，皆為世界知名企業或國內知名企業。藥品作為特殊商品，第三方付費機制下，“高質量”不是高價格購買出來的，而是依賴嚴格的科學評價和嚴厲的專業監管出來的，“低價格≠低質量”。即使在醫療“高消費”的美國，其國民使用的處方藥中80%是“低價”仿制藥；國際品牌原研藥品，專利保護期后“斷崖式降價”現象普遍，為了維護市場份額，其價格往往只有原來的十分之一。

　　（三）改善生態：長期以來我國醫藥領域腐敗現象屢禁不止，行業生態廣泛遭受弊詬。“4+7”試點及其擴圍試點，以滿足臨床用藥需要保障供應為導向，將“藥品集中采購”與“臨床使用”貫通，讓企業回歸創新生產，藥品回歸治病功能，醫生回歸服務本色，重構以患者為中心的醫藥醫療服務模式。

　　保障藥品質量供應，維護醫藥醫療生態，是實施醫保戰略性購買的前提；通過醫保購買，促進市場公平競爭，為臨床價值醫療奠定基礎。

　　三、“三醫聯動”改革的切入點，倒逼醫藥行業轉型升級

　　（一）推進“三醫聯動”改革持續：“三醫聯動”早已成為多方共識，但國家層面一直缺乏“著力點”。自國家組織藥品集中采購和使用試點開始，國家相關部委精準“咬合”施策，地方“聯動”，各方數據顯示，“4+7”試點工作平穩，已有成效好于預期，有望通過“騰籠換鳥”，理順醫藥醫療價格體系，均衡醫藥、醫療和醫保利益，推進醫改可持續發展。

　　（二）倒逼醫藥行業創新發展：雖然只有25個品種，歷經“4+7”試點和“4+7”擴圍試點的集中帶量采購，以及福建、河北的價格聯動采購，在醫藥行業已近出現“一石激起千層浪”效應。仿制藥“一致性評價”加速、企業重組并購正在布局、金融資本看好醫藥創新市場預期，“銷售為王”的時代正在被“質量規模”、“創新研發”理念替代，有望改變“多、散、小、差、亂”的行業局面，提升我國醫藥行業國際競爭力。

　　通過試點，降低企業交易成本，提高企業生產預期，大幅降低藥品虛高價格，撬動了公立醫院綜合改革，促進醫藥行業供給側結構改革，走質量、規模和創新發展之路。

　　四、結語

　　（一）堅定信念：國家組織藥品集中采購和使用試點方向正確，總體路徑可行，尚有諸多“關鍵點”和“技術參數”需要探索。“4+7”擴圍建立在11城市“4+7”試點基礎之上，更是針對“4+7”試點中的問題進行改革完善。醫改是世界性難題，隨著“4+7”試點周期演進，以及“4+7”擴圍全面鋪開，還會出現可預見和不可預見的問題。因此，這項改革需要堅定信念，需要改革者的“審慎”和社會的“包容”。

　　（二）潛在問題：以“4+7”擴圍試點為例。其一，非獨家中選模式，在克服了獨家產品中選潛在問題的同時，會導致臨近省份同品種供應價格不同，出現制度不公平現象；其二，從“4+7”試點城市中標產品快速放量現象看，“4+7”擴圍試點機構層次更加多元復雜，受帶量采購約束與激勵誘導，臨床過度用藥與不合理用藥風險增加；其三，“4+7”擴圍試點，涵蓋大量農村基層機構，對于再次“斷崖式降價”的中選產品而言，其流通配送成本不容忽視，增加了農村偏遠基層藥品供應保障風險。

　　（三）對策建議：其一，加快醫保支付方式改革，催生醫療機構內生動力，落實合理“結余留用”政策，所謂“合理”是保障醫療質量療效前提下，少用藥、節約用藥，而不是簡單使用更多“中選藥”；其二，盡快完善藥品集中采購和使用政策，增加國家區域性藥品集中采購平臺，調動醫保基金統籌地區和醫療聯合體的積極作用；其三，結合國家區域經濟規劃，指導制定醫藥行業轉型發展規劃，合理空間布局，引導形成若干既能更好滿足國內需求、又具備國際競爭力“走出去”的產業集群。（作者：武漢大學全球健康研究中心 毛宗福 陳磊 楊瑩）

(責任編輯：張可欣)