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　　流行性感冒與流感疫苗的應用

　　流行性感冒簡稱流感（Influenza），是由甲型（A型）、乙型（B型）或丙型（C型）流感病毒引起的急性經呼吸道傳播的傳染病，其中甲型流感常造成世界范圍內大流行；乙型流感可引起地區局部流行；丙型流感主要感染嬰幼兒，一般為散在分布。人并非流感病毒的唯一宿主，豬、禽等可攜帶特定類型的流感病毒，但在一般情況下，流感病毒具有比較嚴格的宿主特異性，即僅發生人傳人，但近年也有偶發的高致病性禽流感發生禽傳人的事件。

　　流感的臨床特征是潛伏期約為1~3天，以突發高熱、咳嗽（通常為干咳）、咽痛、流涕、頭痛、肌肉與關節痛以及嚴重的全身不適（乏力）為主要癥狀，少數患者表現為以胃腸道癥狀（如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等）伴發熱。流感癥狀可持續2周或2周以上，大多數人可在1周左右自行好轉與康復，無須特異性治科普空間PopularScience療，臨床上常給予退熱補液等對癥治療。但在個別情況下流感可在高危人群中造成嚴重的并發癥甚至導致死亡，如伴有心腦血管、慢性呼吸系統、消化系統疾病等基礎疾病的老年人與體弱的嬰幼兒。老年患者發熱表現常不典型，僅以食欲減退、乏力、昏厥為表現，嬰幼兒可出現高熱驚厥與敗血癥樣綜合征，偶見肺炎、心肌炎、心包炎、腎功能障礙、肌病、腦病等。WHO根據相關調查估計，在世界范圍內流感的年度流行可導致5%~10%的成年人與20%~30%的兒童發病，并可造成300萬~500萬重癥病例以及29萬~65萬患者死亡。

　　預防流感的最有效方法是接種疫苗，流感疫苗應用至今已有近80年的歷史。自16世紀起就有類似流感流行的記載，直到19世紀三十年代分離出了甲型和乙型流感病毒，才開始了流感疫苗的研究與應用。1945年美國第一個商用全病毒滅活流感疫苗首先在軍隊與學校中進行了試驗。通過不斷改進培養基質、滅活與純化方法使得短時間內大批量生產穩定的、安全的、有效的流感疫苗成為可能。至20世紀70年代裂解疫苗成為主流，通過添加裂解劑溶解病毒脂膜使疫苗保留免疫原性但降低反應原性，通過純化步驟進一步減少病毒蛋白即亞單位疫苗或純化表面抗原疫苗。目前流感疫苗還有在研的采用重組DNA技術制備的HA和NA疫苗與鼻內用冷適應減毒活疫苗。

　　流感病毒基因組是由多節段負鏈RNA構成的，由于流感病毒復制酶的低保守特性導致病毒容易發生抗原漂移，基因組分節段特性使不同流感病毒之間易重配發生抗原轉換，因此以往感染產生的抗體不能有效地防止新毒株感染，導致病毒流行。當前世界范圍內主要流行的是甲1（H1）型、甲3（H3）型和乙型三種流感病毒。流感疫苗的生產用毒株一般由WHO根據全球流感監測網絡得到的病毒流行情況，于每年2月公布北半球的生產用毒株，9月公布南半球的生產用毒株。若毒株的生長特性差則須由WHO的參比實驗室采用重配（reassortant）的方式改善其生長特性以增加疫苗的產量，將流行株（供體株）與A/PR/8實驗室適應株（受體株）共同感染雞胚，以受體株HA和NA的抗血清進行篩選，獲得生長迅速并含有流行株HA和NA基因的重配株，經鑒定后得到疫苗生產用毒株，發放至世界范圍內各生產企圖1流感疫苗的研發與應用簡史業。季節性流感疫苗通常由2株甲型1株乙型病毒的流行株構成（三價）或再加一種乙型毒株（四價)，通過對流行株的預測與既往感染人群中累積的交叉抗體使得一針劑流感疫苗對人群能夠產生足夠的保護力。

　　2018年我國參考WHO對流感的指導意見，更新了《中國流感疫苗預防接種技術指南(2018-2019)》，以指導流感預防控制和疫苗應用工作。新版《指南》特別指出，國內外大量研究證實，孕婦罹患流感后發生不良妊娠進展為重癥乃至死亡的風險更高，雖然國內仍缺少此類臨床數據，但在參考大量國外對孕婦在孕期任何階段接種流感疫苗的安全性數據并考慮到通過母傳抗體可明確保護6月齡以內的嬰兒，建議孕婦或準備在流感季節懷孕的女性可在妊娠任何階段接種流感疫苗。除此之外，對特定慢性病患者、醫務工作者、家中有6月齡以下嬰兒的家庭成員和看護人員推薦優先接種。據北京市CDC統計近幾年北京市的流感監測在秋冬流感高發季節人群發病率約在7%~8%，為保證易感人群可以得到較好的免疫覆蓋，北京市流感疫苗每年的政府采購量約在一百多萬人份，首先為京籍老年人和在校中小學生免費接種。

　　目前全世界范圍主要應用的為流感病毒裂解疫苗，疫苗生產企業每年根據WHO推薦的當季流行毒株，將各型毒株分別接種于雞胚培養病毒，經冷胚后收獲含有病毒的尿囊液后加滅活劑滅活后得到單價病毒液，再采用適當的方法純化后加入裂解劑裂解，去除裂解劑經除菌過濾成為單價原液。目前常用的滅活劑為甲醛，純化常采用密度梯度離心和分子篩層析，裂解劑常用的是TritonX-100，也可采用其他經批準的滅活劑或裂解劑。各型原液按照適當比例（30~36μg/ml）配制成半成品，經除菌過濾后、分裝、包裝即為成品。不同企業的流感疫苗均需依據《中國藥典》及各企業獲批的質量標準執行，各型病毒血凝素含量為配制量的80%~120%，每人份0.5ml（3歲以上兒童及成人用）各型流感病毒株血凝素應為15μg。

　　目前執行的2015年版《中國藥典》三部對流感全病毒滅活疫苗與流感病毒裂解疫苗的檢定項目、檢定標準及檢驗方法均有詳細的規定。生產企業與各檢定部門依照《中國藥典》與企業的注冊批件對流感疫苗的生產用毒種、單價原液、半成品和成品進行嚴格的質量控制，以確保疫苗的安全性、有效性。

　　毒種的質量控制為三級毒種庫管理，用于生產的流感毒種須保證其減毒特性，質控要點是傳代的限制性與安全性檢定。主代器中的尿囊收獲液均須進行微生物限度檢查，沙門菌必須為陰性，血凝滴度不得低于1：160，之后可合并為單價病毒合并液進行病毒滅活；②病毒滅活的關鍵是，在規定的蛋白濃度范圍內進行滅活后進行病毒滅活驗證并檢定細菌內毒素含量；③超濾濃縮的關鍵是，在規定的蛋白質含量范圍內檢定細菌內毒素含量；④純化和工作代毒種必須進行血凝滴度和病毒滴定檢測，血凝滴度應不低于1：160，病毒滴度應不低于6.5LgEID50/ml，主代毒種須進行外源性禽白血病病毒檢測，主代和工作代毒種均須進行無菌和支原體檢測。

　　單價原液的制備包括病毒收獲、過濾除菌、病毒滅活、超濾濃縮、純化、裂解和原液除菌過濾，每一環節均須進行相應的質量控制，關鍵點包括：①單個收獲容后須檢定蛋白質含量；⑤裂解須在規定的蛋白質含量范圍內進行，裂解純化后須取樣檢測細菌內毒素含量并進行微生物限度檢查；⑥除菌過濾后加入硫柳汞或其他規定的防腐劑即為單價原液，單價原液須進行鑒別試驗、病毒滅活驗證試驗、血凝素含量、無菌檢查、蛋白質含量；⑦半成品須檢定血凝素含量、裂解劑殘留量和無菌檢查；⑧成品檢驗包括鑒別、外觀、裝量、滲透壓摩爾濃度、pH、游離甲醛含量、硫柳汞含量、血凝素含量、蛋白質含量、卵清蛋白含量、無菌試驗、異常毒性試驗、細菌內毒含量以及抗生素殘留量等。根據各個企業的生產特點，可對各個環節的指控要點進行合理的項目增減。

　　流感疫苗的檢定項目中比較特殊的是血凝滴度試驗、鑒別試驗與血凝素含量測定。血凝滴度試驗又可稱為雞血球法，是利用流感病毒可凝集雞紅細胞的特性測定毒種的血凝效價，血凝滴度效價一定程度上能體現病毒含量，可與病毒滴度試驗相互補充，反映種子批中病毒的含量，《中國藥典》規定毒種不低于1：160，該試驗的關鍵在于采用敏感的1%的雞血紅細胞懸液。鑒別與血凝素含量測定采用的是單向免疫擴散法，原理是將一定量的抗血清加入瓊脂糖凝膠中作為介質，血凝素抗原能與其抗血清發生特異性反應，形成肉眼可見的沉淀環。鑒別試驗是采用相應（亞）型的流感病毒特異性抗血清進行單向免疫擴散試驗，結果應證明抗原性與目的病毒株相一致。血凝素含量測定試驗是根據在一定的范圍內待測樣品的沉淀環直徑與抗原含量成正比，因此將標準抗原沉淀環的直徑與抗原濃度進行直線回歸，即可通過計算獲得待測樣品的血凝素含量，半成品及成品血凝素含量每1mL各型流感病毒株血凝素的含量應為配制量的80%～120%，成品中每型流感病毒株血凝素應為15μg（3歲以上兒童及成人用），兒童劑型為7.5μg（6月～3歲兒童）。

　　鑒別試驗和血凝素含量是反映疫苗的有效性指標，總蛋白含量和卵清蛋白含量是反映疫苗純度和安全性的指標，卵清蛋白殘留量也是反映疫苗的純化程度的指標。《中國藥典》規定全病毒疫苗的總蛋白含量不得超過血凝素含量的6倍。內毒素的主要來源是被細菌污染的雞胚，也可由生產的各個環節引入，是疫苗安全性的一項重要指標。甲醛為疫苗生產中添加的滅活劑，抗生素是在種子制備階段或接種病毒時添加的，均須嚴格控制其殘留量。硫柳汞作為防腐劑已被證明其在疫苗中的含量對嬰兒、兒童及非妊娠成人是安全的，但國內外大部分流感疫苗已不添加。

　　接種流感疫苗是預防流感流行的最佳途徑，由于卵清蛋白殘留量的嚴格控制，《中國藥典》2015年版并未將雞蛋過敏作為接種禁忌，美國自2016年起也建議雞蛋過敏者可接種流感疫苗。為獲得較高的接種免疫覆蓋，推薦在每年10月底前完成流感疫苗的接種。因此，制定完善的流感疫苗指導原則，指導組織企業生產使國家獲得充足的流感疫苗儲備，不斷提升流感疫苗的質量控制手段以確保快速高效的檢定疫苗安全有效性已成為疫苗質量監管的重中之重。

　　作者簡介

　　崔曉雨，中國食品藥品檢定研究院呼吸道病毒疫苗室，碩士研究生，助理研究員，主要研究方向為流感疫苗、麻腮風疫苗、水痘疫苗的質量控制。作為技術骨干，參與了多項科研課題，并獲得國家科學技術進步二等獎（參與完成）、藥學會科學技術一等獎（主要完成人）；在國家核心期刊發表第一作者文章4篇，在國家正式出版10萬字以上的學術專著中主筆章節2篇。

　　通訊作者：李長貴，中國食品藥品檢定研究院呼吸道病毒疫苗室，主任，教授，主管呼吸道病毒疫苗的質量控制。獲得國家科技進步二等獎一項，獲得北京市科學技術一等獎一項，以第一作者或通訊作者發表SCI論文14篇，中文論文30余篇。2014年入選高層次人才特殊支持計劃（萬人計劃），同年獲中央國家機關“五一勞動獎章”，2015年被中共中央和國務院授予“全國先進工作者”稱號。

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