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多種因素影響治療的規(guī)范性

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種以慢性、進(jìn)行性、關(guān)節(jié)滑膜病變?yōu)樘卣鞯娜硇宰陨砻庖咝约膊?。其特征是手足小關(guān)節(jié)的多關(guān)節(jié)、對(duì)稱(chēng)性、侵襲性關(guān)節(jié)炎癥，經(jīng)常伴有關(guān)節(jié)外器官受累及血清類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性，可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能喪失。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)主任委員、北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任曾小峰教授介紹說(shuō)，我國(guó)風(fēng)濕免疫領(lǐng)域的學(xué)科建設(shè)是一個(gè)倒三角形的結(jié)構(gòu)，在大城市的三甲醫(yī)院，可能有風(fēng)濕免疫科，二三線(xiàn)城市就比較少了，到了縣級(jí)醫(yī)院就幾乎沒(méi)有了。統(tǒng)計(jì)顯示，我國(guó)目前風(fēng)濕免疫專(zhuān)科的醫(yī)師只有5000多人。專(zhuān)科醫(yī)師的缺乏，尤其是基層缺乏專(zhuān)科醫(yī)師，在一定程度上影響了風(fēng)濕性疾病早期診斷和規(guī)范治療。除了專(zhuān)科醫(yī)師的缺乏，患者自身對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)水平對(duì)規(guī)范治療也會(huì)產(chǎn)生很大影響。

曾小峰指出，依從性很差的病人，治療效果都不會(huì)好。我國(guó)很多病人總是希望吃一天的藥病就“斷根兒”，老是想尋找“靈丹妙藥”。所以，他們?cè)诳床〉臅r(shí)候，“能不能斷根兒”是經(jīng)常問(wèn)的一個(gè)問(wèn)題。也正是因?yàn)檫@種心理，經(jīng)常有患者在正規(guī)醫(yī)院服用一段藥后，治得很好了，突然聽(tīng)信了一個(gè)什么偏方、秘方，就放棄正規(guī)治療，去用偏方、秘方，之后等到病情復(fù)發(fā)，不可收拾了，再回到正規(guī)醫(yī)院，這個(gè)時(shí)候就錯(cuò)過(guò)了最佳的治療時(shí)機(jī)。

北京大學(xué)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任栗占國(guó)教授介紹說(shuō)，目前我國(guó)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的緩解率還是很低的，按照歐洲的標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)患者的緩解率是8.6%，和歐美及其他亞洲國(guó)家相比居中。緩解率低和不規(guī)范的治療有直接關(guān)系。為什么會(huì)出現(xiàn)不規(guī)范治療？他指出，一個(gè)因素是專(zhuān)科醫(yī)生少，另一個(gè)是不少醫(yī)生的規(guī)范用藥觀(guān)念還不是特別強(qiáng)，好多患者沒(méi)有按照醫(yī)生的要求做，醫(yī)生也沒(méi)有去監(jiān)督。栗占國(guó)也提到了患者認(rèn)識(shí)上存在的一些誤區(qū)。第一是好多患者認(rèn)為，得了類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是治不好的，最終會(huì)殘疾，所以沒(méi)信心，因此就不好好治了。第二是有病亂投醫(yī)，沒(méi)到風(fēng)濕免疫專(zhuān)科就診。第三是患者治療當(dāng)中，如果緩解得不好，并沒(méi)及時(shí)到風(fēng)濕免疫專(zhuān)科去看，而是自己找藥，在家服用，反反復(fù)復(fù)，最終致殘。當(dāng)然，還有患者跟醫(yī)生溝通不夠，個(gè)體化治療做得不夠，對(duì)治療方案沒(méi)有堅(jiān)持等等。因此，他認(rèn)為，醫(yī)生必須讓患者知道，如果類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎醫(yī)治得當(dāng)?shù)脑?huà)，是完全可以緩解的；要規(guī)范地治，要到風(fēng)濕免疫專(zhuān)科治療；要有耐心，這個(gè)病要經(jīng)過(guò)相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間的用藥才能有比較好的效果，不是說(shuō)幾天、幾個(gè)星期就能緩解的。

早用“治本”藥并注意聯(lián)合用藥

我國(guó)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診療指南指出，目前治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物有以下幾類(lèi)。一是非甾體類(lèi)抗炎藥，有抗炎、止痛、解熱作用，是類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療中最為常用的藥物，適用于活動(dòng)期等各個(gè)時(shí)期的患者。常用的藥物包括雙氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、塞來(lái)昔布等。二是緩解病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs），該類(lèi)藥物較非甾體類(lèi)抗炎藥發(fā)揮作用慢，故又稱(chēng)慢作用抗風(fēng)濕藥，可延緩或停止病情的進(jìn)展。對(duì)于類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用DMARDs，病情較重、有多關(guān)節(jié)受累、伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)或早期出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞等預(yù)后不良因素者應(yīng)考慮DMARDs的聯(lián)合應(yīng)用。此類(lèi)藥常用的有甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、來(lái)氟米特等。三是糖皮質(zhì)激素，激素不作為治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的首選藥物，使用原則為短期小劑量（10mg/d以下）應(yīng)用。四是生物制劑，目前在類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療上，已經(jīng)有幾種生物制劑被批準(zhǔn)上市。另外，還有植物藥。

栗占國(guó)說(shuō)，這幾大類(lèi)藥物，簡(jiǎn)單講就是治標(biāo)和治本。治本主要是指DMARDs，因?yàn)樗鼈兛梢允共∏榈玫奖容^好的緩解；治標(biāo)是指針對(duì)癥狀的藥，非甾體類(lèi)抗炎藥屬于這類(lèi)，可以緩解癥狀。激素是最近幾年在國(guó)際上認(rèn)識(shí)變化比較大的一類(lèi)藥，激素可以用，但是不能用太久，量不能大。國(guó)內(nèi)現(xiàn)在往往是走兩個(gè)極端，或者是濫用，或者干脆不用。這其實(shí)都不對(duì)，應(yīng)該正確應(yīng)用才對(duì)。

北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科張奉春教授指出，如果患者病情嚴(yán)重，疼痛特別厲害，在聯(lián)合使用DMARDs的同時(shí)還可以使用小劑量糖皮質(zhì)激素。小劑量激素作用快，一兩天就見(jiàn)效，等到完全把病情控制了，慢作用抗風(fēng)濕藥物起效了，就慢慢把激素撤掉，這個(gè)時(shí)間大概是2~3個(gè)月。所以有人管這樣的治療叫“橋”治療作用。有的時(shí)候還需要聯(lián)合使用生物制劑。

對(duì)于生物制劑，張奉春介紹說(shuō)，它是針對(duì)疾病的一個(gè)發(fā)病的點(diǎn)起作用的，有“精準(zhǔn)”性，在現(xiàn)實(shí)中，療效確實(shí)是非常好的。但是生物制劑也有一些問(wèn)題，因?yàn)橐粋€(gè)疾病的發(fā)生，可以有好多的通路，而生物制劑單打一點(diǎn)，因此有些患者使用后就可能沒(méi)效。再有，生物制劑相對(duì)較貴。大量的實(shí)踐還證明，單一用生物制劑治療療效會(huì)慢慢下降，這是因?yàn)樯镏苿┑谋举|(zhì)都是蛋白，異體蛋白進(jìn)入人體后會(huì)產(chǎn)生免疫反應(yīng)，刺激人體產(chǎn)生對(duì)這個(gè)物質(zhì)的抗體，療效就下降了。因此，現(xiàn)在的小分子化學(xué)合成藥還是有很多優(yōu)勢(shì)的，是無(wú)法完全被取代的，和生物制劑應(yīng)該是相輔相成的。對(duì)于輕中度的類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，一般還是首選小分子化學(xué)藥，治療一段時(shí)間，能夠起到穩(wěn)定和緩解病情的作用，就接著用；如果不能讓病情緩解，病情依然嚴(yán)重，或要考慮聯(lián)合用生物制劑了。

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