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　　類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以侵犯關(guān)節(jié)為主的全身性免疫疾病，這種疾病并不能完全治愈，需要長期控制，治療效果因方案的不同而存在很大差異——效果理想的患者，雖患病多年卻可以沒有明顯癥狀；而效果不佳的患者除關(guān)節(jié)疼痛、變形之外，還會出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化、IgA腎病等其他系統(tǒng)疾病。

　　另一方面，長期用藥可能帶來一定的肝腎損傷，部分藥品也會給患者帶來較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎該選用什么藥，什么時候能減量，什么時候能停藥，都是患者非常關(guān)心的問題。為此，筆者將針對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者如何減藥、停藥的問題進(jìn)行講解。

　　 初期治療需聯(lián)合用藥

　　類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多發(fā)于30~50歲人群，顯著特點是四肢小關(guān)節(jié)，如手指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等，發(fā)生對稱性疼痛，且持續(xù)6周以上，每日晨僵（早上關(guān)節(jié)活動不便）超過1小時——如果出現(xiàn)這種情況，需要到醫(yī)院風(fēng)濕免疫科檢查確診。
　　確診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎后應(yīng)盡早啟動治療。慢作用抗風(fēng)濕藥如甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、來氟米特等是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最常用的藥物，可有效阻止疾病對關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞。但這類藥物起效較慢，一般在堅持服藥2~3個月后才能改善病情，并且出現(xiàn)化驗指標(biāo)的變化。因此，在疾病治療的初期，患者還需使用非甾體抗炎藥，如雙氯芬酸、美洛昔康等，聯(lián)合治療，可緩解關(guān)節(jié)腫痛，幫助患者四肢恢復(fù)活動，起到橋梁的作用。此外，激素并不是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的首選藥物，但如果部分患者使用非甾體抗炎藥效果不佳，可能需要應(yīng)用激素緩解疼痛癥狀。

　　用藥中需評估治療效果

　　患者用藥后還需要定期復(fù)診。在首次用藥后第1個月時，要檢查用藥的不良反應(yīng)是否出現(xiàn)，如甲氨蝶呤、來氟米特等藥物是否造成白細(xì)胞下降或肝腎功能損害。副作用較輕的患者可以使用一些升白細(xì)胞藥、保肝藥，而損害較重的則需換藥。另外，用藥后每3個月需要評估一次藥物的治療效果，如果檢查指標(biāo)不理想也需調(diào)藥。

　　對于那些口服藥物治療效果不好，或是用藥產(chǎn)生副作用比較強的患者，生物制劑注射也是一個很好的選擇，這類藥物起效快，但價格比口服藥高很多。

　　復(fù)診時，醫(yī)生除了會詢問患者的癥狀以及查看各項免疫學(xué)指標(biāo)檢查結(jié)果，還可以通過關(guān)節(jié)超聲觀測關(guān)節(jié)滑膜增生、滑膜積液、骨破壞等問題，以此來評估類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的疾病進(jìn)展。部分患者可能臨床癥狀緩解，但從超聲檢查來看關(guān)節(jié)依然存在炎癥反應(yīng)。為了防止疾病再發(fā)，這種患者還不適合減量，需維持現(xiàn)量繼續(xù)治療。

　　 停藥需至少3年時間

　　如果檢查發(fā)現(xiàn)患者癥狀穩(wěn)定，關(guān)節(jié)破壞停止，可以考慮將慢作用抗風(fēng)濕藥物減量，以小劑量長期維持治療。需要注意的是，疾病減藥停藥是一個循序漸進(jìn)的過程，首先可以停用的是非甾體抗炎藥和激素。如果患者沒有服用非甾體抗炎藥或激素，也沒有出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，那么說明抗風(fēng)濕藥物已經(jīng)起效。在治療6個月復(fù)查時，如果發(fā)現(xiàn)病情控制良好，才可以將慢作用抗風(fēng)濕藥減量提上日程。

　　慢作用抗風(fēng)濕藥減量應(yīng)優(yōu)先考慮副作用較大的藥物，或是結(jié)合患者的經(jīng)濟(jì)情況停用昂貴的藥物。每次減量需要間隔2~3個月，期間密切關(guān)注類風(fēng)濕因子、血沉、C反應(yīng)蛋白的變化，防止疾病復(fù)

　　發(fā)。抗風(fēng)濕藥減量是一個緩慢的過程，藥物用量越少，減量的速度就要越慢。一般來說，小劑量抗風(fēng)濕藥維持治療5年后可以停藥，之后定期復(fù)診即可。臨床上，效果良好的患者最短可以服藥3年后停藥。此外，生物制劑的一個療程是6個月，一般來說一個療程之后疾病會得到明顯改善，可以停用。

　　（作者單位：北京大學(xué)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）


　　 延伸閱讀
　　類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者怎樣掌握活動量

　　□ 蘇  茵

　　筆者曾接診一位老年女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，經(jīng)過4個月的規(guī)范治療，關(guān)節(jié)腫脹和疼痛已基本緩解，化驗的大部分指標(biāo)也正常了。她既高興，又擔(dān)憂，我問她這是為什么？她說，以為關(guān)節(jié)不腫痛，病就完全好了，因此幫閨女帶了2天孩子，結(jié)果腕關(guān)節(jié)又有點疼；并且走了3公里路后，大腿和膝關(guān)節(jié)也疼了。那么，她的病情緩解了嗎？緩解后什么情況下可以活動呢？

　　筆者認(rèn)為，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情緩解主要包括3個方面：第一是癥狀消失，包括關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和晨僵的緩解；第二是實驗室指標(biāo)恢復(fù)正常，如血沉、C反應(yīng)蛋白等正常，類風(fēng)濕因子和其他抗體下降；第三就是關(guān)節(jié)超聲檢查提示正常，顯示滑膜血流減少，滑膜炎癥減輕。如果這3個方面都達(dá)到了，可以說類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎達(dá)到了完全緩解。

　　關(guān)于活動量的問題，建議關(guān)節(jié)腫痛嚴(yán)重時休息制動。一旦腫痛消失或病情緩解，則鼓勵患者盡早開始活動，避免關(guān)節(jié)僵硬。活動的量應(yīng)從少到多，循序漸進(jìn)，以不使關(guān)節(jié)腫痛加重為標(biāo)準(zhǔn)。就如同長期坐辦公室的人，突然跑個800米，也會出現(xiàn)大腿肌肉和關(guān)節(jié)疼痛不適。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者可以先少量活動，如步行0.5~1公里路，連續(xù)1~2周適應(yīng)了，再增加活動的量。

　　（作者為北京大學(xué)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任醫(yī)師）

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