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　　在今年“兩會”期間，來自醫藥界的代表委員紛紛為推動新醫改，緩解看病難、看病貴建言獻策。其中，反對藥房托管的呼聲也是一浪高過一浪。在這些代表委員看來，藥房托管的實質是以壟斷對抗壟斷，既不能切斷商業賄賂，又不能降低藥價，無助于醫藥分開。

　　藥房托管回潮

　　藥房托管在業內并不是新鮮事物。有資料顯示，藥房托管最初產生于2001年的廣西柳州，當時國內知名藥企三九集團托管了柳州市中醫院等7家醫院藥房（藥劑科），但這個最早的藥房托管試驗，在幾年后以醫院相繼收回藥房而告終。

　　真正引發藥房托管第一輪熱潮的，是在2006年。當時，由南京市紀委牽頭，以南京醫藥為主，南京市二級及以下所有醫療機構全面試水藥房托管。此后南京市還嘗試將藥房托管推行到市屬9家三級醫院，但最后隨著南京醫藥無力繼續支付高額托管費用，此輪藥房托管逐漸偃旗息鼓。

　　沉寂數年后，藥房托管在2013年再次回到公眾視野，尤其是在2014年1、2月，康美藥業連續發布4則公告，宣布與81家公立醫院簽訂藥房托管協議，在業界引起巨大反響，引發對藥房托管的新一輪討論熱潮。康美藥業股價的持續飆升，更是刺激了國藥控股、華潤醫藥、上海醫藥等眾多醫藥商業大佬以不同名目加入藥房托管行列。

　　2014年11月15日，湖北省衛生計生委聯合省工商局、省物價局等6部門聯合下發《關于加強全省公立醫院藥房托管工作管理的指導意見（試行）》。該指導意見的出臺，被認為是湖北省意在以行政手段強推藥房托管。隨后湖北省當地89家醫藥企業聯名上書，更是引爆了公眾對藥房托管的爭議。

　　有專家認為兩輪藥房托管在形式上有所不同，如上一輪藥房托管的主要模式是，醫院在保留資產所有權的前提下，將藥庫、藥房、設施設備及藥品經營權，有償提供給受托方使用。配送企業通過增加本企業藥品占比或獲得藥品選擇權，以獲得利潤。而此次藥房托管中，很多配送企業開始為醫院提供藥品供應鏈管理服務，許多企業還同時提供院內藥品物流管理及區域信息化服務。  

　　全國人大代表、科倫藥業董事長劉革新表示，較之上輪藥房托管醫療機構的被動，此輪藥房托管有三大明顯特點：一是當地政府有積極性；二是醫療機構有動力；三是托管方多為央企、國企，且遴選過程不透明。“但這絕對不是未來的發展方向”。

　　有業內人士指出，新醫改實施后，隨著藥品零差率改革的推行，醫院藥房逐漸由利潤中心轉變為成本中心，醫院愿意以出讓藥房經營權和出租人力資源的形式來獲得更多利益。資料顯示，零差率后一些醫院的藥房成本占到醫院總成本的7%左右；而對于地方政府來說，在醫院取消藥品加成后，希望通過藥房托管達到對醫院投入不增加或少增加，這也導致在第二輪藥房托管過程中行政干預色彩漸濃。

　　不過在中國社科院經濟所研究員朱恒鵬看來，兩輪藥房托管本質上并無明顯變化，“無論醫院門診藥房經營權和所有權歸誰所有，只要處方和藥品銷售間的對應關系能夠建立和核實，醫生和藥品銷售之間的利益關系就難以打破。”朱恒鵬說。

　　批評之聲日重

　　面對藥房托管回潮，除了資本市場反映積極外，醫藥衛生界多持反對意見。

　　2014年全國“兩會”期間，就有20余名代表、委員聯合建議規范藥房托管，防止其衍變為變相的“以藥補醫”。在今年“兩會”上，全國人大代表、康恩貝集團董事長胡季強直言，以藥房托管來實現醫藥分業是“胡扯”；全國人大代表、花紅藥業董事長韋飛燕也指出，藥房托管是“一個很糟糕的做法”。

　　2014年6月，中國醫院協會公布了一項針對藥房托管的調研報告。數據顯示，70%的受訪者認為，藥房托管并不利于實現公立醫院改革目標。80.07%的人認為藥房托管易形成商業壟斷。還有79.57%的人認為藥房托管存在潛在風險。而在這次調研中，衛生系統內人員占到全部調研人員的94.16%，其中藥師比例高達78.85%，醫院管理者（即藥房托管的實際操盤手）占比為11.47%。

　　調研還顯示，醫院與托管企業之間有3種利益分配方式：一是包定利潤基數，超額利潤作為托管方的托管收入；二是固定托管費用，盈利按雙方協商的比例劃分；三是免收固定托管費用，以實現的稅前利潤為基數按協商比例分配。

　　“上述3種利益分配方式，無論哪一種，都只有托管企業實現了盈利，才能確保醫院利益。這就將醫院和托管企業的利益捆綁到了一起。可見，藥房托管不僅沒能切斷醫生與藥企之間的利益關系，反而由于醫院收入與托管企業的盈利相關聯，而使得醫院放松對醫生濫開處方行為的約束。在這種利益機制下，托管企業、醫院和醫生三者之間結成利益同盟，最終則是由患者和醫保埋單。”中國醫院協會相關人士說。調研報告的判斷是，藥房托管難解醫藥賄賂問題，難以解決藥價虛高問題。

　　中國藥學會相關人士近日也指出，所謂藥房托管，實際上是藥品利益的再分配，是打著醫藥分開旗號，建立新的利益鏈條。

　　劉革新還指出，之所以參與藥房托管的多為央企，是因為藥房托管前期需要投入大量資金。為了補償前期投入以及實現利益最大化，托管方一定會選擇利潤率最高的藥品，有可能帶來藥品質量安全隱患。

　　根源在于壟斷

　　在今年“兩會”期間召開的一次深化醫改座談會上，中國醫藥企業管理協會副會長、北京時代方略企業管理咨詢有限公司董事長段繼東認為，藥房托管產生的根源其實是公立醫院在醫療服務和藥品銷售市場的雙重高度壟斷。

　　眾所周知，我國藥品80%左右是通過醫療機構進行銷售，而在我國現有醫療體系中，公立醫院占據著絕對的壟斷地位。“在醫療機構和藥企之間，醫療機構顯然憑借壟斷占據強勢地位。”胡季強說。

　　換而言之，藥企要想獲得更多的藥品銷售，必須更多地獲得醫療機構的支持。這就是明明藥房托管屢遭詬病，而藥企卻仍趨之若鶩的主要原因。“為了占領銷售額巨大的醫院市場，醫藥公司謀求自身利益最大化。”一位業內人士告訴記者，三甲醫院的年藥品銷售少則幾億元，多則達上百億元。

　　段繼東表示，醫療機構憑借藥品銷售的壟斷地位，將已是成本中心的藥房交給醫藥企業托管，以獲得高額利潤；醫藥商業公司在“以金錢換市場”后，由于一家獨大，替代醫療機構掌控了上游供應商進入醫院銷售的入口，誰想要進藥誰就要給其返利，“相當于給制藥企業增加了一個行政關口”；而最上游的制藥企業在層層盤剝之下要想獲得利潤，要么降低成本，要么采用其他方式如抬高藥價。

　　南京醫藥原副總裁、北京幸福康生（集團）股份有限公司董事長李海林表示，真正意義上的藥房托管是指醫療機構和藥品零售終端將藥房的管理權讓渡（委托）給第三方機構管理的藥事管理服務模式。藥房管理權應包括藥房目錄制定權、藥品采購決策權、藥品物流集中配送權、藥品財務收款權等10項權利；第三方機構可以是藥品批發企業，也可以是咨詢管理公司，甚至可以是自然人，還可能會是產品系列豐富的藥品生產企業。

　　“但市場上出現的藥房托管，從嚴格意義上來說還是偽托管，因為鑒于醫療機構的強勢，其他權利并沒有真正讓渡出來，被委托方只做了‘集中配送’的搬運工工作。也就是說，中國目前幾乎沒有一家真正的藥房托管案例。”李海林說。

　　段繼東認為，隨著信息技術的發展，“互聯網+”模式有可能會打破現在所謂的藥房托管模式。劉革新則建議，充分引入市場競爭機制，讓更多的醫藥企業有資格進入，讓市場去選擇托管方。

　　國家衛計委相關人士在今年“兩會”期間表示，藥房托管有助于推動門診藥房社會化。對此，胡季強認為，“可能有這方面的作用，但很不徹底。要想實現門診藥房社會化，首先必須嚴格執行原衛生部的處方管理辦法，確保醫生處方社會化，病患持處方自主選擇購藥，切斷醫生與藥品一一對應聯系。另外，還應推進醫藥分業，讓占據整個藥品市場80%的藥品進入零售藥店，進行自由競爭。”

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