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安全用藥系列報道之（五）

　　眾所周知，高血壓患者需要長期服用降壓藥進行規范化治療。但是，醫院里降壓藥種類繁多，進口的、國產的，長效的、短效的，再加上各種通用名、商品名，讓人眼花繚亂。患者常常產生疑問：哪一種降壓藥最好？貴藥就是好藥嗎？有相同的癥狀可以用同樣的藥嗎？降壓是聯合用藥好，還是單用一種好？對于種種疑問，心內科專家們一致認為，關注血壓達標遠比選什么降壓藥更重要，醫生會根據每一位患者的個體情況選擇不同的降壓藥，以保證患者用藥安全、有效。

　　 種類多但可快速識別

　　北京大學人民醫院心臟中心副主任醫師王及華告訴記者，我國高血壓病流行形勢嚴峻，不容樂觀，其特點可以概括成“三高”、“三低”和“三個誤區”。即高血壓的患病率高、致殘率高、致死率高；患者的知曉率低、服藥率低、控制率低；患者怕藥物副作用不愿意服藥，血壓高只要不難受就不服藥，以及不按病情科學服藥。

　　高血壓的危害是多方面的，它會對全身多個臟器造成損害，即通常所說的“靶器官”。對大腦，高血壓病可引發卒中、一過性腦缺血；對心臟，可造成心衰、冠心病和左室肥厚；對腎臟，可引起慢性腎功能不全；對眼睛，可引起眼底視網膜病變；對血管，可造成外周動脈疾病。

　　王及華表示，高血壓是一種終生性疾病，患者需要了解相關知識，與醫生配合治療，除定期到醫院做相關檢查，如血壓、血脂、血糖等外，最重要的是要在醫生的指導下規范用藥。

　　臨床常用降壓藥主要有五大類，每一類又包括很多品種，每種藥又有商品名和通用名之分……面對如此龐大的降壓藥家族，王及華給出了一個簡便快速識別的方法：降壓藥中的β受體阻滯劑，其通用名后面一般都有“洛爾”二字；血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）的通用名后面往往是“普利”；血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）通用名后是“沙坦”；鈣拮抗劑（CCB）通用名后是“地平”；最后一類是利尿藥。

　　 血壓控制達標是王道

　　王及華介紹說，醫生為患者選擇降壓藥時有一個總原則：降壓效果要好，且能24小時平穩降壓；方便患者服用，最好一天一次；副作用要小，患者易于堅持；可以保護患者的心、腦、腎等靶器官。

　　在上述原則下，不同的患者還應該根據自身情況選擇適合自己的藥物。王及華舉例說，比如對于吃鹽比較多、血鈉和尿鈉高的患者，可以考慮加一些利尿劑，以減輕水鈉潴留；對那些心率較快或有冠心病的患者，β受體阻滯劑是很好的選擇；而ACEI和ARB則適合伴發糖尿病的患者，可以起到保護腎臟功能的作用，如果患者不能耐受ACEI類藥的副作用——咳嗽，可以考慮換成ARB類藥；鈣拮抗劑是老年人應用非常廣的一類藥，但應注意其易引起心跳加快、腿腫、牙齦腫脹、頭痛等不良反應。

　　王及華強調，一旦血壓控制穩定，就盡量不要隨意換藥。千萬不要看別人吃某種降壓藥效果好，自己也跟著吃。道理其實很簡單，人與人之間有差異，對藥物的反應也不一樣。就像青霉素，有的人使用后沒什么問題，有的人就會發生嚴重的、甚至致命的過敏反應。

　　關于依從性，王及華經常會碰到兩種截然相反的患者：一種特別聽醫生的話，吃ACEI降壓藥后出現咳嗽的不良反應，也一直忍著不告訴醫生，也不換藥；另一種患者一出現藥物不良反應，就想換個醫生重新開藥。“這兩類情況都不可取。”王及華說，醫生治療患者不是為了給他們增添更多的痛苦，前一種患者應及時反饋藥物不良反應，好讓醫生心里有數，用藥方案該調整就調整；后一種患者的問題在于，每次看病都更換醫生，醫生每次都要從頭了解所有病情，了解不全面就可能會處方同一類的降壓藥，不但解決不了不良反應的問題，而且還帶來更大隱患。

　　中國醫學科學院阜外醫院心內科高血壓中心張宇清教授說，目前在臨床上，大多數患者需要聯合用藥才能有效控制血壓達標。曾有研究發現，超過60%的患者需要聯合用藥治療。

　　那么，降壓治療是單藥好還是聯合用藥好呢？張宇清表示，高血壓指南建議對一級高血壓（140~159毫米汞柱/90~99毫米汞柱）患者選擇一種抗高血壓藥作為初始治療，只要血壓有效達標，并不需要另外再增加降壓藥。如果患者初始血壓水平很高，或者一級水平但單藥控制不好時，應考慮聯合降壓治療。也就是說，聯合治療的依據是患者的血壓是否達標。

　　專家強調，對高血壓患者來說，血壓控制達標才是最關鍵的，只有血壓達標，患者才會獲益。至于哪種藥更好，哪種藥不良反應多，這些差異相對來說并不那么明顯。

　　 治療合并癥要有的放矢

　　張宇清指出，老年高血壓患者往往合并有其他心腦血管疾病，如腦血管疾病、冠心病、心臟功能衰竭以及肝腎功能不全等，這些患者的降壓藥選擇更加復雜。

　　合并腦血管疾病  張宇清指出，根據高血壓指南的危險分層，合并有腦血管疾病的老年高血壓患者應該屬于非常高危的情況，未來10年之內發生心血管事件和死亡的風險超過20%。這種高危情況下，進行降壓治療必須密切監測。目前臨床常用的五大類抗高血壓藥物原則上都可以作為腦血管疾病初始或聯合治療的藥物。

　　對于合并腦血管疾病的高血壓患者，應該更關心的是把血壓降到什么水平合適。一般情況下可以把目標血壓控制在140/90毫米汞柱以下，如果需要進一步降低（如高壓低于130毫米汞柱），則需要考慮患者的耐受情況，用藥需謹慎對待，以防出現低血壓表現。

　　合并冠心病  對于合并冠心病的高血壓患者，臨床醫生往往會擔心如果舒張壓過低（60毫米汞柱以下），會導致冠狀動脈的灌注不足，但臨床試驗一直還沒有確切的證據證明這一點。張宇清說，對于這類患者，β受體阻滯劑有很強的應用指征，可以作為治療基石；ARB和ACEI也被證明對改善冠心病患者預后有效；鈣離子拮抗劑主要是對改善患者的癥狀，如心絞痛有一定作用，但對改善預后沒有影響。

　　合并心衰  心衰的患者血壓往往不會特別高，降壓時應從小劑量開始用藥，逐漸調整到“靶劑量”。對于這一類患者，利尿劑是基礎治療，可以有效改善心臟的前負荷。此外，ARB、ACEI和β受體阻滯劑也都可以應用，它們在臨床實踐中都被證明是安全有效的藥物。β受體阻滯劑在改善心衰預后方面可以發揮有益的作用，該藥需從小劑量開始服用，并使用長效制劑。

　　張宇清強調，以上幾種降壓藥降壓效果不好時，醫生會考慮使用長效的鈣拮抗劑，如氨氯地平和非洛地平緩釋片。而其他的鈣離子拮抗劑則應盡量避免使用，因為其對心衰患者的預后并沒有證據顯示無害。

　　合并腎功能不全  高血壓患者合并腎功能不全是比較麻煩的事情，此類患者的血壓往往很難控制。而高血壓對腎功能的危害非常大，只有把血壓控制下來，才能最大限度地改善患者預后。

　　合并腎功能不全的高血壓患者是有應用ARB和ACEI指征的，血清肌酐升高并不是這兩種藥的禁忌，但前提條件是密切監測腎功能和血鉀。在密切監測下，ARB宜大劑量應用，可以達到常用劑量的2倍或以上。

　　“不過，由于很多基層醫療機構不能做到密切監測肌酐和血鉀水平，在這種情況下，還是要慎用這兩類藥。”張宇清說，鈣離子拮抗劑可以用于腎功能不全高血壓患者的聯合用藥，與ARB或ACEI共同控制血壓，必要時再聯合利尿劑。

　　合并肝功能不全  降壓藥物中有不少是經過肝臟代謝的，很多藥都經過了長久的臨床驗證，其安全性較高。但非雙氫吡啶類鈣通道阻滯藥地爾硫卓在肝臟功能受損嚴重時應謹慎選擇；ACEI類降壓藥有些經肝臟代謝，有些經腎臟代謝，有些是肝、腎雙通道代謝，醫生就會傾向于選擇肝腎雙通道代謝藥物，如果患者肝功能受損，藥物就可以通過腎臟代謝掉。

　　“當然，如果患者出現嚴重的肝功能受損時，對于肝臟的治療就成為主要問題了，降壓治療不像腎功能受損時那么迫切。”張宇清說。


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　　 高血壓治療用藥原則

    1．小劑量開始：絕大多數患者需要長期甚至終身服用降壓藥。小劑量開始有助于觀察治療效果和減少不良反應。如效果欠佳，可逐步增加劑量。達到血壓目標水平后盡可能用相對小而有效的維持量以減少不良反應。

　　2．優先應用長效制劑：盡量一天一次服用具有24小時平穩降壓作用的長效制劑，以有效控制全天血壓及晨峰血壓，更有效地預防猝死、腦卒中和心肌梗死等心血管事件。中、短效制劑，需服藥2～3次/天。

　　3．聯合用藥：只有30%～40%的高血壓患者服用一種降壓藥就能降壓達標，約有70%的患者需聯合應用兩種或兩種以上作用機制不同的降壓藥才能降壓達標。降壓藥物小劑量聯合，具有降壓機制互補，降壓療效疊加，互相抵消或減輕不良反應的優點。

　　4．個體化：患者的體質各有差異，高血壓的發病機制不同，一類藥物對部分患者有效，對另一部分患者也許并不適宜。因此，不能機械地照搬他人有效的藥物治療方案，應由醫生根據患者的具體情況（如年齡、血壓升高的類型與幅度、有無并發癥或并存的疾病等）量身定制適宜的降壓方案。

     高血壓藥物治療常識

　　1.“降壓是硬道理”：早降壓早獲益，長期降壓長期獲益，降壓達標將高血壓患者的心血管風險降到最低，最大獲益；

　　2.降壓藥的用藥原則：小劑量開始，優先應用長效制劑，聯合用藥；個體化；

　　3.血壓控制的目標：一般高血壓＜140/90毫米汞柱，老年高血壓＜150/90毫米汞柱；

　　4.血壓達標時間：一般患者用藥后4～12周內達標，高齡、冠狀動脈或雙頸動脈嚴重狹窄及耐受性差的患者達標時間應適當延長；

　　5.常用降壓藥有鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、利尿劑、β受體阻滯劑及單片復方制劑均可用于高血壓初始和維持治療，但各有其特點和適應證；

　　6.高血壓患者應長期治療和定期隨訪。

　　

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