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合理用藥之抗高血壓藥物<Br>——高血壓患者聯合治療的誤區及思考

作者：中國食品藥品網
來源：中國醫學論壇報
2014-09-06 09:38

    北京大學人民醫院     孫寧玲

    ■ 對于初發和Ⅰ級高血壓患者,在較好的生活方式干預情況下,可季節性減藥或停藥。
    ■ 對于年輕患者,需根據總心血管危險進行治療。
    ■ 高危高血壓患者和夜間血壓負荷高的患者,常需2種或3種長效降壓藥物聯合用藥。
    ■ 不同血壓、疾病狀況及不同年齡的老年患者,降壓目標有所不同。
    ■ 合理的聯合治療比增加藥物數量更為重要。
    ■ 合理使用國產固定復方制劑仍是我國基層抗高血壓治療的重要選擇。
    ■ 高血壓伴復雜疾病時,建議采用處方自由聯合方案,穩定病變可采用固定復方制劑。

    降壓治療的誤區
    誤區一 “高血壓是需要終身藥物治療的疾病,一旦服藥就不能停止”
    目前認為,高血壓是一種不斷進展的疾病,進展的延緩與生活方式干預及合理治療有關,嚴格控制體重、適度限鹽可使輕度高血壓患者的血壓控制在正常范圍內。因此,初發和Ⅰ級高血壓患者,如生活方式干預較好,可以季節性(多在夏季)減藥或停藥。
    誤區二 “年輕高血壓患者采用單藥治療即可,不必聯合用藥”
    應當對年輕患者進行風險評估,假如患者除血壓增高外還伴有糖尿病或冠心病,即使血壓處于Ⅰ級水平,仍應聯合2或3種藥物治療。年輕高血壓患者的治療不是依據年齡,也不是依據是否為“初發高血壓”,而是依據患者總的心血管危險。
    誤區三 “長效及高谷/峰比值(> 60%)的藥物每日1次即可,單藥可控制血壓全程,不必聯合用藥”
    能夠控制全天血壓的長效抗高血壓藥物種類很多,不同藥物的谷/峰(T/P)比值有很大差別。FDA確定T/P > 50%均為長效藥物,可每天1次使用。但T/P>50%、60%、70%或80%的藥物療效有明顯差異,同時這些藥物對于“非杓型”血壓(夜間血壓負荷高)或凌晨高血壓患者的全天血壓控制能力有限。因此,有些患者使用一種長效藥物仍不能全天控制血壓,需聯合用藥,特別是心血管疾病高危高血壓患者和夜間血壓負荷高者,常需聯合使用2種或3種長效降壓藥物。
    誤區四 “老年高血壓患者屬高危患者,目標血壓應更低,常推薦聯合治療”
    老年患者有不同的血壓和疾病狀況,不同年齡的老年患者對血壓需求也有所不同。對于伴有顱內和顱外血管狹窄的患者,即使是老年人,血壓也不能控制得太低。對于這些患者,采用單藥治療也有可能將血壓控制到患者能夠耐受的水平。
    誤區五 “高危高血壓患者(糖尿病、腎病、冠心病、腦卒中患者)目標血壓應<130/80 mmHg,常需3種或4種藥物聯合治療以使血壓達標”
    合理的聯合治療要比增加藥物數量更為重要,以下幾點需要注意:①受組織灌注的影響,某些高危高血壓患者血壓不一定要降至130/80 mmHg以下;②要根據患者的疾病需要,糖尿病或腎病高血壓患者使用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)+鈣離子拮抗劑(CCB)較好,高血壓伴腦卒中患者使用ACEI+利尿劑較好,冠心病患者使用β受體阻滯劑+CCB較好,且必要時應聯合ACEI,不合理的聯合治療措施不利于疾病康復;③從降壓幅度的角度考慮,一般采用常規劑量聯合降壓,從器官保護、降低心腦血管事件的角度考慮,可以增大劑量(如采用雙倍劑量ACEI或ARB降低蛋白尿)。
    誤區六 “聯合治療中不同藥物自由聯合優于固定復方聯合
    不同組方自由聯合常使用常規劑量,在沒有合理聯合用藥方案時,這種聯合不一定能達到好的治療效果。如CCB+α受體阻滯劑,β受體阻滯劑+利尿劑,復方降壓片+利尿劑或β受體阻滯劑,這些聯合方案的降壓療效與器官保護效果之間存在差距。
    新型固定復方的處方組合及劑量搭配合理,較少引起不良反應并有療效疊加優勢,其降壓作用并不弱于不同組方自由聯合。
    誤區七 “國產固定復方制劑是老藥,由于循證依據少,是過時的藥物”
    國產固定復方制劑[復方降壓片、復方利血平氨苯蝶啶片(降壓0號)、珍菊降壓片、復方羅布麻片]是多種(4~6種)藥物的復方,每種藥物劑量都極小,且都摻有小劑量中樞神經抑制藥物。由于目前中樞神經抑制藥物在抗高血壓治療中使用很少,長期使用其不良反應令人擔心。
    目前,我國現有循證醫學證據已證實,同樣服用1片藥物,固定復方降壓0號的療效優于單藥CCB常規劑量,10周的短期觀察表明其所致不良反應發生率與CCB一致,在長達3年的長期觀察中不良反應(低血鉀和新發糖尿病)發生率低于利尿劑(吲達帕胺2.5 mg)。
    鑒于國產固定復方制劑在低收入人群和基層的廣泛應用,這些藥物仍是我國基層高血壓治療的重要選擇。在合理使用中,應了解這些復方制劑中發揮主要降壓作用和發生不良反應的主要成分。例如降壓0號由利血平0.1 mg+利尿劑氫氯噻嗪、氨苯蝶啶各12.5 mg+硫酸雙肼屈嗪12.5 mg 4種成分組成。利血平有引起心動過緩、抑郁、消化道出血的副作用,利尿劑有低血鉀、胰島素抵抗和增加痛風的副作用,硫酸雙肼屈嗪有增加左室肥厚的風險,患者有心動過緩、抑郁癥、痛風、糖尿病等疾病時,不建議使用降壓0號,而其他高血壓患者使用此藥是安全的。鑒于此藥的副作用,在聯合治療中不建議聯合β受體阻滯劑、利尿劑,但可以聯合CCB、ACEI或ARB。

    聯合治療方案的選擇策略
    目前,高血壓治療的主趨勢仍是聯合治療。當選擇聯合治療方案時,應針對高血壓患者的臨床特征。當高血壓伴復雜疾病時,建議采用處方自由聯合方案,有利于藥物的及時調整,而穩定病變可采用固定復方制劑。
    固定復方制劑
    1. 療效評價:固定復方制劑可使收縮壓/舒張壓平均降低(15~25)/(10~15)mmHg。
    2. 適用人群:血壓單藥控制不理想的高血壓患者,高危高血壓患者。
    3. 相對慎用人群:低血壓波動的患者,腎功能不全患者。
    4. 傳統國產固定復方制劑應用評價:降壓療效明確,價格便宜,適用于基層患者,但降低心血管終點事件的循證醫學證據較少,也缺乏對不良反應的評價。
    5. 新型固定復方制劑應用評價:降低心血管終點事件的循證醫學證據明確,應用較為安全有效,可根據個體情況考慮綜合應用。
    6. 優點:方便服用,可提高患者的治療依從性,有利于長期治療。
    7. 缺點:由于不可分掰,不能根據血壓情況和病情調節劑量。
    處方自由聯合
    常用于高危(冠心病、腦卒中、糖尿病和腎病)高血壓患者,這些患者由于伴發的疾病需經常更改治療方案,同時由于危險度較高常需增加某種藥的劑量,不適宜使用固定復方制劑。
    1. 療效評價:藥物常規劑量的聯合治療可使收縮壓/舒張壓降低 (20~25)/(10~15)mmHg。
    2. 適用人群:血壓單藥控制不良的高血壓患者,極高危高血壓患者。
    3. 臨床應用評價:合理的聯合方案會提高降壓療效,抵消不良反應;降壓方案調整簡便;循證醫學證據較多。
    4. 缺點:價格較貴,當疾病較復雜時要求有一定臨床調藥技能才能獲得較好的聯用效果,患者依從性稍差。
    5. 優點:降低血壓療效更明顯,更少發生不良反應,疾病變化時可以及時根據患者病情調整用藥方案。