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    2006年6月初，“醫療衛生體制改革系列論壇之藥房托管”在南京舉行，會議由中國藥科大學主辦。來自政府相關部門，醫藥企業、醫院和醫藥高等院校的專家代表進行了為期兩天的探討。兩天中，偌大的會場一直座無虛席，直到會議結束后，還有不少代表因沒有時間發言而表示遺憾。這種熱烈的場面在各種研討會上并不多見，也從一個側面反映出關于藥房托管的大討論熱度不退。
    但是，有意思的是，在熱議藥房托管之后，來自廣東省第二人民醫院和河南大學醫院的負責人在接受記者采訪時，紛紛表示了謹慎的觀望態度。這又是為什么呢？ 

    雙方關系待明確

    醫院藥房托管后藥房收益歸誰所有？相信多數人會回答，收益歸受托方的醫藥流通企業，然后該企業根據合同把一定比例的藥品收入返還給醫院。而在南京中醫藥大學經貿管理學院副院長田侃教授看來，這完全是一種錯誤的理解。
    田侃說，醫院藥房托管并不涉及藥房所有權的變更，托管行為只是通過契約的形式將藥房的經營權和管理權委托給受托人，由其對藥房加以經營和管理，醫院享受藥房收益。在所有權不變的前提下，受托方獲得的那部分藥品收入只是醫療機構為其經營和管理服務支付的報酬而已。藥房經營活動取得收益仍然歸屬于醫療機構。
    從藥房托管的性質來看，這一行為屬于民法上的委托代理，簽訂托管合同就是醫療機構的一種授權行為，依這一行為受托方才能獲得相應的權利。從法律角度來看，委托方和受托方的地位并不是完全對等的，醫院始終占據主導地位。
    田侃強調，委托代理的關系意味著托管過程中受托企業必須接受醫院的專業指導，而醫院方也絕不能放棄自己的專業指導權，因為一旦發生醫療糾紛，醫療機構應承擔法人責任。醫院藥房最主要的核心職能是提供專業的藥學服務，這個都做不好將給醫院帶來更多麻煩。
    北京協和醫院藥劑科主任李大魁也表達了相同的觀點，他說，不能因為藥房“老出事”，就抱著“一托了之”的心態，急于把藥房托管出去。醫院需要同時考慮學科的繼續發展和隊伍的完善、建設問題。藥學研究的發展、專業人員的培養以及醫院承擔的教育工作（如每年接收醫藥高校實習生），這些工作都是不掙錢，甚至賠錢的。這些工作誰來做，誰來投入，誰來考核都是需要明確的問題。藥房托管后，一個隊伍有兩個“老板”，管理上如何協調，又如何確保整個醫院團隊的緊密聯系，這也是必須考慮的問題。只關心上交藥品收入的多少無疑是種本末倒置的做法。
    李大魁和田侃還不約而同地提到了藥事管理委員會的職能。李大魁說，進什么藥由誰說了算，是院長、藥劑科主任決定還是受托企業決定？我看，最好還是藥事委員會決定，這樣才是科學合法的決策。在中國，同一藥品質量的差異性是藥師在選藥過程中面臨的最大挑戰，需要有充分的研究和數據來幫助他們做出正確的選擇，要真正確保合理用藥，價格背后的質量問題就需要我們不斷深入研究。
    田侃則建議把藥事管理委員會改革成一種監督機構，對托管藥房進行監督，確保藥品質量萬無一失。他把這一話題延伸開去，又提出了一系列的問題：若監督部門發現藥房托管過程中有權錢交易，醫院能否單方面中止，能否視為受托方違約，受托方是否要支付違約金？田侃說，目前，藥房托管的法律關系界定不明確，雙方的權利和義務也沒有清楚的界定，許多重要問題還沒有人來回答，在這種情況下，急于求成是很容易出問題的。 

     各方利益難平衡

    比例、比例、還是比例，這個詞始終是與會代表最關注的話題。以南京市為例，南京市雨花區鐵心橋醫院是較早實行藥房托管的醫院，當時他們采取的是定額上繳的模式，南京市后來開展藥房托管的幾家采取的都是按照銷售比例上繳醫院的模式。而這一模式在從最初的雙方議標變為公開招標之后，藥品銷售上繳比例的步步攀升給醫藥流通企業帶來了很大壓力。
    南京國勝藥業有限公司副總經理談謹介紹說，根據托管協議，他們除了按照藥房每月實現零售收入總額向醫院支付36％左右的費用外，還要承擔藥房人員的工資、獎金以及藥房的水電費用。而在其他公司這一比例更高，某醫院按藥品零售總額的32％起標，最高的達到了43.5％，此外，中標公司還要承擔藥房每年40多萬元的人員費用、水電費用。實際上，醫院的受益率已經達到了藥品零售總額的50％，比托管前的收益率翻一番。談謹認為，這樣的托管已經不是真正意義上的互利合作了，實踐也證明這家醫院的托管最終流產了。
    南京新港藥業有限公司眾易銷售公司總經理陳雷見到記者也有一肚子苦水。他認為，在托管過程中，醫院處于強勢地位，他們的利益有保證，還有提升，而醫藥企業為了爭奪市場份額，不得不背上沉重的包袱。例如，以進價現款的方式一次性買斷藥房原有的庫存，為資金緊缺的醫院墊付一定資金等等。因此，業內有人開玩笑說，藥房托管這件事，干也是死，不干也是死。
    南京市推行藥房托管協調工作領導小組辦公室主任韋廣峰表示，他們也聽到了很多企業的抱怨，并且注意到了這一現象。他強調說，藥房托管成功與否的根本標準是看患者利益是否得到了保證，醫院、企業和患者三方的利益是否保持平衡了。醫院分成比例過高，企業壓力太大，不利于藥房托管這個新鮮事物的長期發展。今后，南京市有望出臺相關政策，為藥品收入分成比例調整設限。
    韋廣峰的話同時提醒人們，藥房托管的初衷是為了降低藥費、減輕患者負擔，這一目標達到了嗎？記者在南京街頭隨機采訪了幾位市民，他們或表示不了解此事，或表示此事對他們的生活影響不大。一位張姓市民對記者說，如果他的親朋好友生病了，他們還是習慣去大醫院，而不僅考慮藥價的問題，所以他們并沒有直接感受到藥房托管降低藥費的效果。這在一定程度上反映出，藥房托管在沖擊藥品價格體系、真正讓利于民方面效果尚不明顯。
    山西省交口縣人民醫院院長李文光介紹說，該院從2005年1月起和山西省醫療器械公司藥品部合作開展藥房托管。他把這種合作比作自由戀愛的結果，一年多來生活得很幸福——醫院有好處，醫藥公司也占領了終端市場。但是，他表示，“兩有利”不應該是醫院托管的終極目標，從實踐經驗來看，患者得到的好處不能說沒有，但是不明顯，如何讓患者獲得實在的好處是他關注并在思考的問題。李文光說，只有“三有利”才能保證藥房托管具有長久的生命力，否則很可能會夭折。
    中國藥科大學國際醫藥商學院院長邵蓉教授也表示了她的憂慮：雖然，人們普遍希望藥房托管能斬斷藥品供銷領域的利益鏈，但是這一美好的愿望未必能達成。舊的利益鏈被斬斷后，憑借托管后的壟斷地位，占據天時、地利、人和的醫藥流通企業有可能與各方合謀進而形成新的利益鏈。兼顧第三方百姓的利益也就無從談起了。
    在會議現場，記者還遇到了不少來自醫藥生產企業的代表。成都迪奧制藥集團有限公司江蘇區主任曾小斌不無擔憂地說，品牌藥價格體系透明度高、利潤空間有限已經眾所周知，實行藥房托管后，為了追求利潤，若醫藥流通企業選用更多非品牌藥，這對他們來說可不是個好消息。
    邵蓉也提醒說，過度逐利的行為雖然短期內能給醫院帶來效益，但從長遠來看，醫院可能付出品牌和信譽的代價。折扣率低的品牌藥當然不是受托方的最愛，藥物經濟學也未必是醫藥商業企業關心的話題，這都可能造成醫院無形資產的損失。 

     全新探索在繼續

    各方的憂慮、質疑之聲不絕于耳是否說明藥房托管之路已經走不下去了？我們大可不必如此悲觀。據韋廣峰介紹，今年，南京市推行藥房托管的時間表是：目前，在棲霞區和雨花臺區，有32家二級以下公立醫療機構和社區服務中心開展了藥房托管；今年上半年在一級醫院推行藥房托管，各區開展二級醫院試點；下半年在進一步總結試點經驗做法基礎上，擴大推行藥房托管改革。
    韋廣峰說，藥房托管不是一托就靈的，它只是在現行制度下的一種有益的嘗試，不可能解決所有問題，同時也不可避免地帶來一些新問題，而政府要做的就是盡可能通過制度、通過管理避免出現問題。也正因為如此，南京市成立了涉及十個部門的領導工作協調小組，促進藥房托管工作順利進行。未來，南京市還將進行多種形式的探索，如組合式托管、集中式托管（借助政府采購中心開展工作）等等。
    李大魁也表示，在全球范圍內有很多公平、合理的方法可以借鑒，例如美國醫院自愿參與的團購模式和中國香港的中央供應合同模式。藥房托管的全新探索也可以從中獲益，實現規模突破，通過大規模采購以盡可能降低藥價就是走向成功的關鍵一步。

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