日前，國(guó)家醫(yī)療保障局就《2019年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案（征求意見稿）》（以下簡(jiǎn)稱《方案》）公開征求意見，標(biāo)志著2019年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作正式啟動(dòng)。 

　　經(jīng)過三輪國(guó)家醫(yī)保談判的考驗(yàn)，加上良好的銷售數(shù)據(jù)反饋，目前幾乎所有藥企已經(jīng)意識(shí)到，談判失敗就等于前期所有努力將付諸東流。對(duì)于多數(shù)創(chuàng)新藥來說，越早進(jìn)入醫(yī)保越有利，所以，很多企業(yè)紛紛做好了降價(jià)準(zhǔn)備。但醫(yī)保談判成功與否受到諸多因素影響，除了降價(jià)外，企業(yè)還應(yīng)關(guān)注什么呢？

　　明確談判后的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)

　　按照《方案》工作程序的安排，國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整分為準(zhǔn)備、評(píng)審、發(fā)布常規(guī)準(zhǔn)入目錄、談判、發(fā)布談判準(zhǔn)入目錄5個(gè)階段，預(yù)計(jì)將于今年6月印發(fā)新版國(guó)家醫(yī)保藥品目錄，公布擬談判藥品名單；8月發(fā)布談判準(zhǔn)入目錄。

　　面對(duì)新一輪醫(yī)保談判，企業(yè)需要明確兩個(gè)核心問題：降價(jià)多少合適？降價(jià)后產(chǎn)品的銷售額能漲多少？

　　事實(shí)上，一次成功的談判，不僅要考慮降價(jià)，還需要做周全的準(zhǔn)備工作。比如在產(chǎn)品上市前，企業(yè)需要進(jìn)行定價(jià)和市場(chǎng)準(zhǔn)入的頂層設(shè)計(jì)；產(chǎn)品上市后，企業(yè)需要從可靠的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中挖掘價(jià)值主張，并且將這些價(jià)值主張定制化地傳遞給不同的利益相關(guān)方。談判前，企業(yè)要深入分析競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，了解價(jià)值參照物，確定價(jià)值增量，并模擬談判帶來的產(chǎn)品銷量變化，進(jìn)而確定降價(jià)幅度；談判后，企業(yè)要進(jìn)一步鞏固“進(jìn)院”，擴(kuò)大醫(yī)院覆蓋面并保證銷量等。

　　價(jià)格為什么這么重要？假設(shè)一個(gè)產(chǎn)品的收入是100元，其中固定成本是55元，可變成本為30元，利潤(rùn)為15元。如果產(chǎn)品價(jià)格每增加1%，就會(huì)帶來6.7%的利潤(rùn)增長(zhǎng)；如果銷量每增長(zhǎng)1%，僅帶來4.7%的利潤(rùn)增長(zhǎng)（因?yàn)槌杀疽苍谏仙拷档凸潭ǔ杀净蚩勺兂杀?%，則帶來3.3%和1.8%的利潤(rùn)增長(zhǎng)。由此可見，價(jià)格是利潤(rùn)的最大驅(qū)動(dòng)者，這也是導(dǎo)致企業(yè)在談判時(shí)，降價(jià)過程異常艱難的原因。

　　其實(shí)，談判后的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是眾多利益相關(guān)方通過一套復(fù)雜的流程共同做出的決定。通過分析總結(jié)以往談判品種，企業(yè)在預(yù)估醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)注意以下三方面：一是慈善贈(zèng)藥。如果有慈善贈(zèng)藥的產(chǎn)品，慈善贈(zèng)藥后折算的價(jià)格是醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的參考之一。二是地方大病醫(yī)保的支付標(biāo)準(zhǔn)。有些產(chǎn)品已經(jīng)通過談判進(jìn)入地方醫(yī)保，地方大病醫(yī)保的支付標(biāo)準(zhǔn)也是國(guó)家談判后醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的參考之一，并且國(guó)家談判的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)要比地方的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)低。三是國(guó)際/國(guó)內(nèi)其他地區(qū)的參考價(jià)格。參考的標(biāo)準(zhǔn)通常是就低不就高。

　　同時(shí)，企業(yè)應(yīng)通過產(chǎn)品的價(jià)值增量來證明產(chǎn)品的價(jià)格。可通過更佳的療效、更高的安全性、更好的經(jīng)濟(jì)性、更方便的給藥方式等，證明產(chǎn)品的價(jià)值增量。用價(jià)值增量來體現(xiàn)價(jià)格潛力，需要有翔實(shí)的證據(jù)證明，才能準(zhǔn)確判斷價(jià)格潛力并經(jīng)得起談判的考驗(yàn)。

　　值得注意的是，如果存在預(yù)算約束，決策者就有可能按性價(jià)比對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行排序，在不突破預(yù)算空間的前提下，納入性價(jià)比最優(yōu)者。那么，企業(yè)就需要提前準(zhǔn)備好能證明自己產(chǎn)品性價(jià)比的證據(jù)，避免決策者一味地壓低費(fèi)用，留出更多的“安全空間”。

　　充分證明產(chǎn)品的證據(jù)和價(jià)值

　　從過去談判的經(jīng)驗(yàn)來看，談判前，企業(yè)必須做好周全的準(zhǔn)備，除了降價(jià)策略，還應(yīng)該準(zhǔn)備好臨床證據(jù)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以及定制化的價(jià)值信息等。

　　在歐美等國(guó)家和地區(qū)，市場(chǎng)準(zhǔn)入工作早在產(chǎn)品開展二期臨床試驗(yàn)時(shí)就開始了，有些公司甚至?xí)⒗嫦嚓P(guān)方的反饋和建議融入三期臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)中，以便產(chǎn)品上市后的價(jià)值主張更有針對(duì)性。而在中國(guó)，談判作為市場(chǎng)準(zhǔn)入的一部分，至少需要在談判開始前12個(gè)月著手準(zhǔn)備，有條件者應(yīng)在產(chǎn)品上市前，將談判的考慮納入到上市策略中。

　　產(chǎn)品進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保藥品目錄需要滿足多方利益訴求，而不同的利益相關(guān)方的訴求差別很大。例如，性價(jià)比驅(qū)動(dòng)者期望了解新產(chǎn)品的獲益是否具有高性價(jià)比；醫(yī)療效果驅(qū)動(dòng)者則重點(diǎn)關(guān)注臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)和證據(jù)；預(yù)算優(yōu)化驅(qū)動(dòng)者，如醫(yī)保決策者或醫(yī)院院長(zhǎng)等，期望更高效地使用醫(yī)保基金或總額預(yù)算；患者需求驅(qū)動(dòng)者，譬如罕見病利益相關(guān)方，會(huì)更多關(guān)注患者的需求，特別是未滿足的需求以及藥品的可及性。因此，建議企業(yè)要建立跨部門的醫(yī)保談判工作小組，將產(chǎn)品的價(jià)值主張整理成一套成體系的證據(jù)鏈，將定制化的價(jià)值信息傳遞給不同的利益相關(guān)方。

　　對(duì)于企業(yè)來說，最為糾結(jié)的就是降價(jià)后帶來的收入增長(zhǎng)究竟有多少。通常情況下，老產(chǎn)品降價(jià)后，銷量會(huì)迅速上升，但前三季度的收入和利潤(rùn)都會(huì)下降，之后才會(huì)反彈上升；新產(chǎn)品降價(jià)后，銷量增速通常特別快，收入和利潤(rùn)的下降會(huì)被銷量的增長(zhǎng)抵消。當(dāng)某產(chǎn)品與其競(jìng)品同時(shí)獲得報(bào)銷時(shí)，銷售額的增長(zhǎng)程度取決于臨床和經(jīng)濟(jì)性等價(jià)值增量的大小。如果是創(chuàng)新性療法獲得報(bào)銷時(shí)，則會(huì)改變整個(gè)治療環(huán)境，此時(shí)就需要按照價(jià)值增量重新計(jì)算產(chǎn)品的銷售增量。

　　很多企業(yè)也在糾結(jié)，價(jià)格談判后是否要取消慈善贈(zèng)藥。慈善贈(zèng)藥的目的是降低患者負(fù)擔(dān)，增加患者依從性。在慈善贈(zèng)藥設(shè)計(jì)之初，需要考慮贈(zèng)藥方案的合理性和可操作性。有些慈善贈(zèng)藥方案設(shè)計(jì)得過于激進(jìn)，如買N盒贈(zèng)終身。一方面，患者享受到的贈(zèng)藥并沒有想象的那么優(yōu)惠，沒有達(dá)到贈(zèng)藥的目的；另一方面，醫(yī)保談判時(shí)會(huì)根據(jù)慈善贈(zèng)藥方案折算價(jià)格，過于激進(jìn)會(huì)降低談判的靈活性。實(shí)施慈善贈(zèng)藥要充分考慮醫(yī)保市場(chǎng)的差異性。例如，城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保報(bào)銷限制很多，報(bào)銷比例較低，如果沒有慈善贈(zèng)藥的支持，這部分患者用藥可及性將難以保證，慈善贈(zèng)藥有助于觸達(dá)這部分患者。

　　乘勝追擊保證產(chǎn)品“進(jìn)院”上量

　　從已經(jīng)完成的醫(yī)保談判來看，談判成功后，產(chǎn)品落地的速度越來越快。第一輪醫(yī)保談判的落地時(shí)間超過一年；第二輪醫(yī)保談判后的落地速度更快，有些省市僅用了一個(gè)季度就實(shí)現(xiàn)了產(chǎn)品“進(jìn)院”。

　　目前，各大藥企都在強(qiáng)調(diào)“大準(zhǔn)入”（藥企與相關(guān)部門全力配合，以“進(jìn)院”上量為最終目標(biāo)）概念。從國(guó)家醫(yī)保局等部門印發(fā)的《關(guān)于做好17種國(guó)家醫(yī)保談判抗癌藥執(zhí)行落實(shí)工作的通知》來看，醫(yī)保部門開展2018年醫(yī)療機(jī)構(gòu)年底費(fèi)用清算時(shí)，談判藥品費(fèi)用不納入總額控制范圍，對(duì)合理使用談判藥品的費(fèi)用要按規(guī)定單獨(dú)核算保障；在制定2019年總額控制指標(biāo)時(shí)，統(tǒng)籌考慮談判藥品合理使用等因素，及時(shí)調(diào)整基金支付額度，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)和患者用藥需求。各地有關(guān)部門要根據(jù)職責(zé)對(duì)談判藥品執(zhí)行情況提出具體要求，加強(qiáng)指導(dǎo)和調(diào)度，不得以費(fèi)用總控、“藥占比”和醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本用藥目錄等為由，影響談判藥品的供應(yīng)與合理用藥需求。由此可以看出，政府為了保證以價(jià)換量，拿出了切實(shí)可行的政策。前兩輪醫(yī)保談判后，多數(shù)入選品種都實(shí)現(xiàn)了銷售額的增加。因此，企業(yè)在談判成功后應(yīng)該乘勝追擊，抓牢談判的政策紅利，積極跟進(jìn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保和醫(yī)院的政策，保證產(chǎn)品“進(jìn)院”上量。

　　談判成功是產(chǎn)品在國(guó)內(nèi)市場(chǎng)快速取勝的基礎(chǔ)。談判成功與否，將直接影響產(chǎn)品的成敗。談判是一門藝術(shù)，既取決于產(chǎn)品本身的價(jià)值和策略，也受到各部門良好協(xié)作的影響，更是企業(yè)長(zhǎng)遠(yuǎn)戰(zhàn)略布局和策略選擇的體現(xiàn)。（艾昆緯供稿）