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案例1

患者男性，68歲。主因“意識(shí)障礙1月余，發(fā)熱伴咳嗽半月”入院。現(xiàn)病史：患者于入院前1月余無明顯誘因出現(xiàn)肢體活動(dòng)不利伴意識(shí)障礙，于外院ICU住院治療，診斷為“腦出血、肺炎、急性心梗、高血壓、房顫”等，經(jīng)治療后腦出血較前穩(wěn)定，但患者仍有發(fā)熱，體溫波動(dòng)于37.5~38.5℃之間，伴咳嗽、咳黃綠色膿痰，為求進(jìn)一步診治收入院。自發(fā)病以來，神志清，精神差，胃管飲食，二便如常。既往高血壓、房顫病史6年，服用“比索洛爾”治療。個(gè)人史：吸煙史30余年，15支/天；飲酒史30余年，200ml/天。過敏史：無藥物食物過敏史。體格檢查：T38.9℃，P122次/分，R24次/分，BP145/95mmHg，身高167cm，體重65kg，體重指數(shù)23.31kg/m2。輔助檢查：血常規(guī)及肝腎功能：WBC14.58×109/L，中性粒細(xì)胞72.8%，ALT45U/L，AST90U/L，BUN3.52mmol/L，SCr120.3μmol/L。胸部CT示：雙肺中葉、下葉炎癥。入院診斷為：肺炎、高血壓3級(jí)、腦梗死后遺癥。初始抗感染治療藥物如下：左氧氟沙星0.6g，iv，qd。入院治療第3天，患者仍有發(fā)熱、咳嗽、咳黃綠色膿痰，體溫最高達(dá)39.5℃，痰培養(yǎng)回報(bào)：銅綠假單胞菌，對(duì)頭孢他啶、頭孢吡肟、阿米卡星敏感，對(duì)哌拉西林他唑巴坦、美羅培南、氨曲南及左氧氟沙星耐藥。

醫(yī)囑調(diào)整：停用左氧氟沙星；加頭孢他啶2g+NS100ml，iv.gtt，q8h；阿米卡星0.2g+5%GS250ml，iv.gtt，q12h。住院第11天，患者無發(fā)熱，咳少許白色黏痰，一般情況較好。

問題1：醫(yī)院獲得性肺炎的常見致病菌？

根據(jù)醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病的早晚分為早發(fā)性和晚發(fā)性，早發(fā)性定義為患者入院后≥48小時(shí)但＜5天，晚發(fā)性為患者入院后≥5天。早發(fā)性醫(yī)院獲得性肺炎的病原菌與社區(qū)獲得性肺炎相似，晚發(fā)性醫(yī)院獲得性肺炎常見致病菌為：銅綠假單胞菌、MRSA、不動(dòng)桿菌、腸桿菌。

問題2：患者的治療方案選擇是否合理？

治療藥物選擇符合藥敏報(bào)告，且銅綠假單胞菌應(yīng)選擇聯(lián)合治療，但患者存在腎功能損傷，計(jì)算肌酐清除率為47.9ml/min，阿米卡星每24~48小時(shí)應(yīng)給予正常劑量（7.5mg/kg）的20%~30%，頭孢他啶應(yīng)為1g，q12h，同時(shí)密切隨訪腎功能的變化。

案例2

患者男性，70歲。主因“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱3天”入院。現(xiàn)病史：患者一周前于神經(jīng)內(nèi)科出院，3天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高為38.9℃，伴咳嗽、咳痰，無喘息、無胸悶；無呼吸困難；無腹痛、腹瀉；無尿頻、尿急。患者近日多次出現(xiàn)飲水、進(jìn)食嗆咳。為進(jìn)一步系統(tǒng)治療，收治入院。既往史：患者10余年前突發(fā)“腦梗死”，此后多次在神經(jīng)內(nèi)科病房住院治療。個(gè)人史：否認(rèn)吸煙史，飲酒史20年，約半斤/天，已戒酒5年。家族史：否認(rèn)家族中有傳染病、腫瘤病史及遺傳病史。過敏史：無藥物及食物過敏史。體格檢查：T37.8℃，P110次/分，R24次/分，BP148/90mmHg，體重80kg，身高172cm。輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.5×109/L，中性粒細(xì)胞83.8%，聽診：雙肺呼吸音粗，可聞及較多濕啰音。查胸片示“雙肺炎癥”。入院診斷：肺炎、陳舊性腦梗死。入院治療第1天，給予“哌拉西林/他唑巴坦4.5g，iv.gtt，q8h”。入院治療第3天，咳嗽、咳痰較前加重，體溫波動(dòng)于“37.8~38.7℃”。隨后患者痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果回報(bào)：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，對(duì)萬古霉素、利奈唑胺、復(fù)方新諾明敏感，停用哌拉西林/他唑巴坦，改為利奈唑胺注射液0.6g，iv.gtt，q12h。入院治療9天，患者未再發(fā)熱，輕咳，咳痰明顯減少。

問題1：利奈唑胺治療過程中，應(yīng)注意的事項(xiàng)？

①利奈唑胺有骨髓抑制的作用，可出現(xiàn)血小板減少，白細(xì)胞減少，全血細(xì)胞減少等，應(yīng)每周檢查血常規(guī)。②可能導(dǎo)致視力損害，用藥期間詢問患者視覺功能情況，如出現(xiàn)視敏度、色覺改變，視力模糊等，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行眼科檢查。

③避免服用高酪胺飲食，如奶酪、酵母、酸牛奶類等。

問題2：MRSA感染的治療療程？

療程應(yīng)個(gè)體化。一般金黃色葡萄球菌21~28天，MRSA感染可適當(dāng)延長療程。

知識(shí)點(diǎn)

1.什么是醫(yī)院獲得性肺炎？發(fā)病特點(diǎn)是什么？

醫(yī)院獲得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia，HAP）是指患者入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48小時(shí)后發(fā)生的，由細(xì)菌、真菌、支原體、病毒或原蟲等病原體引起的各種類型的肺實(shí)質(zhì)炎癥。我國HAP發(fā)病率1.3%~3.4%，是第一位的醫(yī)院內(nèi)感染（占29%）。HAP在病原學(xué)、流行病學(xué)和臨床診治上與CAP有顯著不同。

2.醫(yī)院獲得性肺炎的致病微生物

HAP致病菌主要為鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌及肺炎克雷伯菌等，但不同發(fā)病時(shí)間、基礎(chǔ)狀況、病情嚴(yán)重程度，甚至不同地區(qū)、醫(yī)院和部門，HAP病原譜均存在明顯差異。早發(fā)HAP常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌和對(duì)抗生素敏感的腸桿菌科細(xì)菌（如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、變形桿菌、沙雷菌等）；晚發(fā)HAP致病菌常為多重耐藥菌（MDR），如銅綠假單胞菌、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）的肺炎克雷伯菌、不動(dòng)桿菌屬等細(xì)菌，甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌（MRSA）、嗜肺軍團(tuán)菌等。

3.醫(yī)院獲得性肺炎的分類

入院后4天內(nèi)發(fā)病的肺炎稱為早發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎，一般認(rèn)為病原體多為敏感菌，預(yù)后較好。入院后第5天及之后發(fā)病的肺炎稱為晚發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎，常見病原體是多耐藥菌，病死率較高。

4.醫(yī)院獲得性肺炎的癥狀

HAP的臨床表現(xiàn)變化較大，情況復(fù)雜，多見于年老體弱、免疫功能缺陷、應(yīng)用激素或免疫抑制劑，行氣管插管、氣管切開機(jī)械通氣，胸腹部手術(shù)、昏迷及全麻患者。一般病情重、進(jìn)展快，會(huì)迅速轉(zhuǎn)化為重癥肺炎。臨床癥狀不典型，當(dāng)出現(xiàn)精神萎靡、發(fā)熱、不能解釋的呼吸困難加重、呼吸道膿性分泌物增加時(shí)，應(yīng)考慮到HAP可能，盡早行胸部X線檢查。典型的高熱、寒戰(zhàn)、胸痛等急性感染癥狀不常見。

5.醫(yī)院獲得性肺炎的危害

HAP多由革蘭陰性桿菌所致，部分患者可并發(fā)肺化膿癥、胸膜炎、敗血癥及感染中毒性休克，甚至并發(fā)呼吸循環(huán)衰竭。在長期臥床、胸腹部外科手術(shù)后、氣管插管等患者，由于細(xì)菌感染后痰量較多，咳嗽反射減弱，容易發(fā)生痰液引流不暢，并發(fā)一側(cè)肺不張。嗜肺軍團(tuán)菌肺炎常伴有嚴(yán)重低鈉血癥，部分患者并發(fā)急性腎功能衰竭、休克和DIC。

6.醫(yī)院獲得性肺炎查體內(nèi)容

肺部聽診可以聞及散在的中小水泡音，多見于肺底，也可聞及干性啰音和痰鳴音。一般很難見到肺實(shí)變的體征。合并肺不張時(shí)表現(xiàn)為持續(xù)性呼吸困難、呼吸頻率加快、吸氣性三凹征及低氧血癥，查體時(shí)發(fā)現(xiàn)氣管向患側(cè)移位，患側(cè)呼吸音消失。

7.醫(yī)院獲得性肺炎實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

（1）一般化驗(yàn)檢查細(xì)菌性肺炎外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)常升高，中性粒細(xì)胞多在80%以上，并伴有核左移，細(xì)胞內(nèi)可見中毒顆粒。老年體弱、酗酒、免疫功能低下者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高，但中性粒細(xì)胞的百分比仍高。肺炎支原體或肺炎衣原體肺炎白細(xì)胞正常或稍高，血沉加快，可有冷凝集試驗(yàn)陽性。軍團(tuán)菌肺炎可有肝酶升高、血鈉降低。另外動(dòng)脈血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒏文I功能、電解質(zhì)均有助于診斷。

（2）胸部影像學(xué)檢查胸X線片或胸部CT顯示兩肺散在斑點(diǎn)狀、小片狀及結(jié)節(jié)狀浸潤陰影或間質(zhì)性改變，以兩下肺多見，也可表現(xiàn)為彌漫性小片狀模糊影。隨病情的發(fā)展病灶密度可以增高或融合，或形成小空洞。粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重脫水患者并發(fā)HAP時(shí)X線檢查可以陰性，肺孢子菌肺炎有10%~20%患者X線檢查完全正常。

（3）病原學(xué)檢查對(duì)于病原學(xué)檢查，HAP的要求比CAP更嚴(yán)格。應(yīng)遵循以下原則：①除呼吸道標(biāo)本外常規(guī)做血培養(yǎng)2次和胸腔積液（合并胸腔積液時(shí)）培養(yǎng)。②呼吸道分泌物培養(yǎng)尤須重視定量或半定量培養(yǎng)。HAP特別是機(jī)械通氣患者的痰標(biāo)本（包括下呼吸道標(biāo)本）病原學(xué)檢查存在的問題不是假陰性，而是假陽性。培養(yǎng)結(jié)果意義的判斷需參考細(xì)菌濃度。③在免疫損害宿主應(yīng)重視特殊病原體（真菌、伊氏肺孢子菌、分枝桿菌、病毒）的檢查。④為減少上呼吸道菌群污染，在選擇性病例應(yīng)采用侵襲性下呼吸道防污染采樣技術(shù)。⑤在ICU內(nèi)HAP患者應(yīng)進(jìn)行連續(xù)性病原學(xué)和耐藥性監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)臨床治療。⑥不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、沙雷菌、腸桿菌屬、軍團(tuán)菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和結(jié)核分枝菌可以引起HAP的暴發(fā)性發(fā)病，尤應(yīng)注意監(jiān)測(cè)、追溯感染源、制定有效控制措施。

（4）組織學(xué)診斷對(duì)于分枝桿菌、真菌、病毒、肺孢子菌等感染，病理組織學(xué)檢查具有診斷意義。肺組織標(biāo)本可通過經(jīng)皮針吸或通過活檢槍行肺活檢、經(jīng)纖支鏡肺活檢、開胸肺活檢、經(jīng)胸腔鏡肺活檢等方法獲得，標(biāo)本應(yīng)至少留取2份，分別送組織病理學(xué)檢查和培養(yǎng)。

8.醫(yī)院獲得性肺炎需要鑒別的疾病

（1）肺不張多為腫瘤或痰栓阻塞或者腫瘤、腫大淋巴結(jié)壓迫管腔。肺不張緩慢發(fā)生或面積小時(shí)癥狀不明顯，痰栓阻塞通常發(fā)病急，突發(fā)胸悶、氣急、呼吸困難。合并感染也可出現(xiàn)咳嗽、膿痰、發(fā)熱、咯血，與肺炎相似。X線表現(xiàn)密度增高，體積縮小，出現(xiàn)尖端指向肺門扇形、三角形，患肺體積縮小，縱隔向患側(cè)移位的典型表現(xiàn)，同時(shí)也可見原發(fā)腫瘤的占位。纖維支氣管鏡檢查對(duì)肺不張有較大的診斷價(jià)值。

（2）心衰和肺水腫多有高血壓、冠心病、風(fēng)濕性心臟病的病史。突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐位、發(fā)紺、大汗、咳出粉紅色泡沫痰，兩肺聞及廣泛的濕啰音和哮鳴音，左心界擴(kuò)大、心率增快、心尖部聞及奔馬律。X線檢查心界增大，肺門呈蝴蝶狀，兩肺大片融合的陰影。強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等積極治療能快速緩解。

（3）肺血栓栓塞癥常有血栓性靜脈炎、心肺疾病、外傷、腹部或骨科手術(shù)、長期臥床和腫瘤病史，具有深靜脈血栓形成的高危因素。如果該患者突發(fā)劇烈胸痛、咯血、呼吸困難、神志不清時(shí)應(yīng)高度懷疑肺血栓栓塞。X線胸片示區(qū)域性肺紋理減少，典型改變出現(xiàn)尖端指向肺門的楔形陰影。動(dòng)脈血?dú)夥治鲆姷脱跹Y和低碳酸血癥。D-二聚體、CT肺動(dòng)脈造影、放射性核素肺通氣/灌注掃描和MRI等檢查有助于診斷。

（4）肺出血-腎炎綜合征（Goodpasture綜合征）以肺彌散性出血、肺泡內(nèi)纖維素沉著和腎小球腎炎為特征。表現(xiàn)為咳嗽、咯血和氣急，常伴有貧血、血尿、蛋白尿。X線示彌散性點(diǎn)狀浸潤陰影，從肺門向外圍散射，肺尖常清晰。血清抗腎小球基底膜（GBM）抗體常陽性。

9.醫(yī)院獲得性肺炎治療方法

（1）治療原則對(duì)MDR病原菌，初始必須接受聯(lián)合治療，以保證廣譜覆蓋和減少不適當(dāng)初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療可能性。但應(yīng)當(dāng)注意，如果患者新近曾使用過一種抗生素治療，經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)應(yīng)避免使用同一種抗生素，否則易產(chǎn)生對(duì)同類抗生素的耐藥性。所有治療都必須根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌的耐藥情況來選擇藥物，建立自己的最佳經(jīng)驗(yàn)治療方案，才能真正做到適當(dāng)治療。

（3）其他治療HAP患者較CAP患者一般年齡較大，體質(zhì)較差，病情復(fù)雜，常合并器官功能障礙，因此對(duì)癥、支持治療尤其重要，如祛痰、平喘、維持水電解質(zhì)平衡、糾正酸堿紊亂、保護(hù)臟器功能等。

10.醫(yī)院獲得性肺炎抗菌治療評(píng)價(jià)與處理

初始抗生素治療后，應(yīng)密切觀察患者對(duì)治療的反應(yīng)，抗菌治療48~72小時(shí)應(yīng)對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，治療有效者表現(xiàn)為體溫下降、呼吸道癥狀減輕、血炎性標(biāo)志物如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、CRP等下降。對(duì)于晚發(fā)、重癥及有耐藥菌感染危險(xiǎn)因素患者，應(yīng)進(jìn)行降階梯治療以避免初始治療失敗增加患者病死率。一但獲得血或呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果，或患者對(duì)治療無反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)對(duì)經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療進(jìn)行調(diào)整。腸桿菌科細(xì)菌所致HAP治療7天療程已足夠，非發(fā)酵菌感染則需延長至10~14天，免疫功能嚴(yán)重受損患者還需延長治療3~5天。

11.醫(yī)院獲得性肺炎的預(yù)后

患者基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度、是否手術(shù)、是否接受過抗菌藥物和其他藥物治療、是否行氣管插管等均與HAP的預(yù)后情況有關(guān)。

12.醫(yī)院獲得性肺炎注意事項(xiàng)

（1）如治療過程中病情惡化或無改善可能有以下原因：如將非感染疾病誤診為HAP；或一開始感染的就是耐藥菌，或?yàn)槠渌≡w如結(jié)核分枝菌、真菌或呼吸道病毒；以及出現(xiàn)了并發(fā)癥。

（2）加強(qiáng)病室環(huán)境衛(wèi)生，對(duì)已經(jīng)存在MDR菌感染病人做好床邊隔離，對(duì)免疫力低下患者：如需要接受免疫抑制治療、粒細(xì)胞減少、未控制的糖尿病、嚴(yán)重營養(yǎng)不良等患者，應(yīng)該重點(diǎn)隔離，避免交叉感染。

（3）醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格規(guī)范化醫(yī)療操作，重視手衛(wèi)生，患者采用30°~45°半臥位，氯己定口腔護(hù)理或全身擦拭，減少誤吸，盡可能給予胃腸內(nèi)營養(yǎng)，選擇性鼻腔去定植治療，盡可能減少各種有創(chuàng)操作和留置導(dǎo)管，盡量縮短留置時(shí)間。（摘自中國醫(yī)藥科技出版社《抗菌藥物臨床應(yīng)用案例分析》）

(責(zé)任編輯：劉思慧)