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　　近年來，隨著新醫改不斷深入，降價、控費、合規等要求越來越高，各省（區、市）根據自身情況在藥品集中采購方面進行了多種創新與嘗試。

　　集中采購方式“百花齊放”

　　分析2018年各地藥品集中采購方案，降價成為主基調，采購方式上“百花齊放”，筆者用“18個關鍵詞”概括這一階段的招標采購特點：分類采購、招采合一、“雙信封”制、帶量采購、直接掛網、定點生產、平臺互聯互通、國家談判、價格聯動、動態調整、“兩票制”、聯盟招標、陽光掛網、與醫保支付結合、GPO（藥品采購組織）采購、采購準入、醫聯體（醫院）議價、一致性評價優先。各地藥品集中采購方式主要可以概括為以下10種：全國統采模式、跨地區聯合采購模式、直接掛網模式、省級入圍+地市議價模式、地市招標+省級共享模式、藥交所模式、省市聯動模式、“雙信封”模式、GPO模式、試點城市招標模式等。

　　國家級“團購”影響巨大

　　2018年影響最大的無疑是“4+7”城市藥品帶量采購試點。這是國家醫保局成立以來推出的第一個大動作，其目標是“降藥價，促改革”。試點采用國家組織、聯盟采購、平臺操作的方式，以聯盟地區公立醫療機構為集中采購主體，由上海市醫藥集中招標采購事務管理所經辦，對現階段通過質量和療效一致性評價的仿制藥對應的通用名藥品共計31個品種進行聯合采購。中選結果顯示，與2017年同種藥品最低采購價相比，中選的25個品種藥價平均降幅52%，最高降幅達96%，其中22個為通過一致性評價的仿制藥。

　　從公布的規則看，集中采購分為資料審核、預中選、擬中選三個階段，最低價中選，不分質量層次，原研藥與仿制藥同臺競技，單一貨源中標，按降幅議價，招采合一，保證用量。

　　從機制上看，“4+7”城市藥品帶量采購試點較之前的集中采購并沒有大的突破，但影響較大。這是因為，11個城市藥品市場規模約占全國藥品市場規模的25%，所占量舉足輕重；通過仿制藥質量和療效一致性評價的產品提高價格的希望落空；單一來源產品中標，價格競爭加劇，因同類品種數量不同，競爭情況略有不同，三家以上、兩家、獨家競爭激烈程度依次降低，而按照降幅議價的安排，競爭性較低的產品也并非高枕無憂；不中標產品將在30%~40%的市場中激烈競爭；進口替代加速，外資原研藥的高市場占有率將會降低。

記者 王宣淞 攝

　　降價和控費仍是未來主要目標

　　醫保強勢介入藥品集中采購，讓行業充滿期待。隨著醫保機制從項目付費制度到復合付費制度的改革推進，按病種和人頭付費將成為主導。在這種情況下，藥品采購價與醫保支付價緊密掛鉤，醫保部門作為支付方的議價能力將大大提升，醫療機構由于藥品耗材從利潤變為成本，議價的意愿和能力也將大大提升。綜合分析，未來我國藥品集中采購將呈現十大發展趨勢：

　　一是降價和控費依然是集中采購的主要目標。醫保籌資增長率降低與醫療費用快速增長之間的矛盾尚未解決，控費和降價依舊是未來醫改的核心，而藥品集中采購則是實現降價控費的重要途徑。

　　二是藥品集中采購政策進入新一輪調整期。2018年機構改革對政府部門職能進行了重新規制和調整，新組建的國家醫保局負責“組織制定藥品、醫用耗材價格和醫療服務項目、醫療服務設施收費等政策，建立醫保支付醫藥服務價格合理確定和動態調整機制，推動建立市場主導的社會醫藥服務價格形成機制，建立價格信息監測和信息發布制度”。相信新部門一定會在過去近20年的藥品集中采購經驗基礎上提出新思路。

　　三是藥品集中采購方式將更加多樣化。國家鼓勵進行藥品集中采購創新探索，允許醫改試點城市自行采購藥品，鼓勵跨區域聯合采購和專科醫院聯合采購等。各地也在不斷嘗試新型集中采購模式，如GPO采購、跨區域聯合采購、多種形式的價格談判等，且試點范圍不斷擴大。

　　四是“直接掛網+議價”成為各地主流模式。省級集中采購項目普遍采用了陽光掛網模式，這也為多種形式的議價提供了土壤。省級掛網價逐漸成為入市門檻，真正擁有定價權的是醫療機構、醫聯體等議價主體。未來“直接掛網+議價”采購模式出現頻率可能更高。

　　五是量價掛鉤、價格動態調整等成為普遍要求。國家多個醫改綱領性文件均提及要“堅持集中帶量采購原則”，分析各省（區、市）目前的集中采購政策，量價掛鉤、價格聯動已被普遍使用。總結日本和我國臺灣地區的經驗，價格動態調整已經成為控制藥價上漲的有效手段，近年來很多省（區、市）也采取了這種做法。

　　六是醫療機構參與集中采購的積極性大幅提升。在“醫保控費”的大背景下，“結余留用、超支分擔”已經成為現階段醫保支付的政策要求，醫療機構采購主體地位不斷凸顯，這將大大調動醫療機構參與集中采購的積極性。

　　七是藥品集中采購與醫保改革結合越來越緊密。醫保改革的核心是實現從單一付費向復合付費方式轉變，按病種、人頭、床日付費等新型付費制度將廣泛推廣。按照目前的政策安排，2020年前所有二級以上醫療機構都將實施臨床路徑，而上述措施與集中采購的關系越來越緊密。近兩年，上海、福建、浙江、安徽、山西、甘肅等省市醫保部門已經積極參與到集中采購的政策制定和執行中，福建還開展了醫保支付價格下的陽光采購。相信新組建的國家醫保局一定會將醫保和集中采購政策更加緊密地結合起來。

　　八是跨省聯盟采購模式成為政策引導。從相關文件提出探索跨地區聯合采購后，三明聯盟、京津冀聯盟、陜西等十三省聯盟、華東四省一市聯盟、粵鄂聯盟等相繼成型，國家醫保局也推出了11城市采購聯盟。在國家政策對跨地區聯合采購的態度由“探索”升級為“鼓勵”后，未來還將衍生出更多的合作模式。

　　九是醫藥領域“兩票制”全面推行，流通格局改變。2018年藥品“兩票制”在全國范圍內已經全面實施，近期國家醫改工作重點又提出逐步推行公立醫療機構高值耗材“兩票制”。雖然“兩票制”實施中面臨的問題很多，但至少在目前，政策不會放松要求。

　　十是GPO采購模式或將迎來發展春天。從美國GPO百多年的發展歷程和我國臺灣地區1995年進行的健保改革看，按病種付費制度催生和推動了GPO的繁榮發展。2018年是我國醫保制度變革年，按病種付費是重要抓手，這也將推動我國GPO采購模式的深化和快速發展。2016~2017年，上海、深圳等地進行了GPO試點，且試點范圍有進一步擴大的趨勢，這種政府主導的GPO為藥品集中采購改革積累了經驗。我們有理由相信，未來以市場為主導的第三方GPO將會出現，且可能分化出醫院、醫聯體、藥店、流通企業、PBM（藥品福利管理）等多種方式，GPO的春天即將到來。

　　（作者為清華大學老科學技術工作者協會醫療健康研究中心執行副主任、九州通醫藥集團營銷總顧問）

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