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隨著人們對(duì)藥物致畸認(rèn)識(shí)的提高，目前對(duì)于孕期的用藥非常謹(jǐn)慎。但另一方面，一些孕婦在孕前就患有某些疾病，或因妊娠引發(fā)了某種疾病，需要用藥治療，而拒絕用藥也會(huì)給母子都帶來(lái)嚴(yán)重后果。尤其是目前在我國(guó)，“二孩”時(shí)代來(lái)臨，高齡孕產(chǎn)婦增加，孕期的安全用藥問(wèn)題表現(xiàn)得更為突出。如何權(quán)衡利弊？在孕期如何做到最大限度地避免用藥風(fēng)險(xiǎn)？在9月12日“中國(guó)預(yù)防出生缺陷日”到來(lái)之前，記者采訪了相關(guān)專家。

孕期特點(diǎn)影響用藥安全

北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科臨床藥學(xué)組組長(zhǎng)、副主任藥師劉芳向記者介紹說(shuō)，在孕期，孕婦的生理功能會(huì)發(fā)生很大的變化，她們對(duì)藥物的吸收和代謝也和其他人有所不同。比如，胃腸運(yùn)動(dòng)減慢，胃內(nèi)酸度降低，影響藥物吸收，特別是對(duì)弱酸性的藥物吸收會(huì)減少。孕婦的體液總?cè)萘吭黾樱偌由咸骸⑻ケP的存在，使藥物在全身的分布更為廣泛，血藥濃度會(huì)下降。孕婦血漿白蛋白水平下降，與藥物的結(jié)合能力下降，游離藥物濃度增加，使不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)升高。孕婦體內(nèi)黃體酮、雌二醇等激素水平的升高，可影響藥物在肝臟中的代謝（提高或抑制）。孕早期腎血流增加，腎小球?yàn)V過(guò)率增加，對(duì)藥物的排泄就相應(yīng)增加；而孕晚期，由于常處于仰臥體態(tài)，再加上有的患者有妊高征，腎功能下降，藥物排泄率就可能降低。劉芳提示，在孕期用藥，要考慮到孕婦的這些身體功能變化；但也不是說(shuō)一定要調(diào)整藥物的劑量，要根據(jù)每個(gè)人的具體情況來(lái)定。

劉芳指出，最需要關(guān)注的是，多數(shù)藥物可被動(dòng)擴(kuò)散進(jìn)入胎盤，到達(dá)胎兒體內(nèi)。胎兒各種功能尚在發(fā)育，代謝慢，排泄慢，可導(dǎo)致藥物蓄積，從而可能會(huì)帶來(lái)多種影響。有研究顯示，在所有出生缺陷中，由藥物所致的比例大概占2%~3%。

劉芳介紹說(shuō)，因?yàn)椴豢赡苓M(jìn)行人體試驗(yàn)，目前藥物對(duì)胎兒的影響，基本上是通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)來(lái)完成的，并沒(méi)有人體試驗(yàn)的數(shù)據(jù)，大多數(shù)情況是通過(guò)觀察某種相關(guān)性來(lái)判斷的。

配圖/趙乃育

不同孕期所受影響不同

劉芳介紹說(shuō)，整個(gè)孕期都應(yīng)該關(guān)注用藥安全問(wèn)題，但不同的時(shí)間段情況有所不同。超早期（孕2周內(nèi)），受精卵處于細(xì)胞分裂的階段，藥物對(duì)胚胎是“全”或“無(wú)”的影響。所謂全，就是有害藥物全部或部分破壞胚胎細(xì)胞，致使胚胎早期死亡導(dǎo)致流產(chǎn)。“無(wú)”就是有害藥物并未損害胚胎或僅損害少量細(xì)胞，此時(shí)細(xì)胞在功能上具有潛在的多向性，可以補(bǔ)償、修復(fù)損害的細(xì)胞，胚胎仍可繼續(xù)發(fā)育，不出現(xiàn)異常。孕3周~12周是胎兒器官形成期，是最重要的致畸敏感期，不當(dāng)用藥可形成嚴(yán)重畸形。孕10周或12周~16周，藥物可能會(huì)導(dǎo)致胎兒發(fā)生唇腭裂、生殖器畸形等。孕16周后，藥物可能會(huì)引發(fā)發(fā)育遲緩、器官功能不全等。

劉芳指出，孕期用藥要掌握以下原則：一是要考慮胎齡。二是明確診斷，確定用藥指征，如能用其他手段治療的，盡量不用藥物。三是綜合考慮，權(quán)衡利弊，選擇合適的藥物和時(shí)機(jī)，制訂個(gè)體化用藥方案。在用藥時(shí)，一般情況下要選上市時(shí)間較長(zhǎng)的藥物，因?yàn)檫@樣的藥物臨床觀察時(shí)間長(zhǎng)，人們對(duì)其特性了解更全面，用藥經(jīng)驗(yàn)更多。還要看藥物說(shuō)明書中關(guān)于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果以及臨床研究情況，以及文獻(xiàn)報(bào)道；也可參考美國(guó)FDA及其他國(guó)家的妊娠藥物分級(jí)情況。藥物本身的藥動(dòng)學(xué)、藥物的胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)及代謝情況也可以作為參考，比如脂溶性強(qiáng)的藥物更容易擴(kuò)散到胎盤。要考慮合適的給藥劑量、途徑和療程，盡量是小劑量、短療程解決問(wèn)題。四是要看孕婦有沒(méi)有其他疾病，要注意不同疾病用藥之間的相互作用。

劉芳提醒，一些妊娠禁用藥要特別關(guān)注。美國(guó)FDA在對(duì)藥品妊娠安全A~X的分級(jí)中，D級(jí)和X級(jí)均具有生殖毒性，如沙利度胺、異維A酸、阿維A、來(lái)氟米特、維胺酯、甲氨蝶呤、利巴韋林以及其他化療藥物、鎮(zhèn)靜催眠藥物、他汀類藥物等。應(yīng)用這些藥品期間，甚至有些品種在停藥之后一段時(shí)間內(nèi)，應(yīng)避免妊娠。特別需要指出的是，他汀類藥物目前應(yīng)用比較廣泛，要給予關(guān)注。

如果不知道已經(jīng)懷孕而用了某種藥怎么辦？劉芳說(shuō)，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的因素非常多，比如病毒感染等，藥物只是其中一種。而且由于難于開(kāi)展研究，目前只有少數(shù)藥物和不良妊娠結(jié)局有明確因果關(guān)系。針對(duì)上述問(wèn)題要綜合看待，首先看所用藥物的具體情況，其次要看胎兒的月齡。醫(yī)務(wù)人員盡可能全面地把各種因素向患者進(jìn)行解釋分析，患者在充分聽(tīng)取醫(yī)務(wù)人員對(duì)于藥品可能造成影響的分析后，再?zèng)Q定胎兒的“去”和“留”。另外，患者也要結(jié)合自身的年齡等情況去考慮。

另一方面，劉芳也指出，在孕期盡量不用藥、安全用藥的理念是對(duì)的，但也不能在必須用藥的時(shí)候拒絕使用。因?yàn)橐恍┘膊∪绻刂撇缓茫矔?huì)對(duì)胎兒造成危害，如癲癇、甲亢或甲減、高血壓、糖尿病、精神疾病等，患者應(yīng)到醫(yī)院正規(guī)就診，在醫(yī)生的建議下權(quán)衡利弊后確定治療方案，堅(jiān)持用藥。

孕期用中藥講究辨證

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院婦科主任醫(yī)師王必勤介紹說(shuō)，在孕期使用中藥也是很有講究的。一是有毒的中藥在孕期不能用，比如狼毒、皂角刺等要禁用。二是活血化瘀尤其是破血的藥，像三棱、莪術(shù)、水蛭等要禁用，一些活血藥像當(dāng)歸、丹參要慎用。三是有肝腎毒性的藥物，比如首烏等，使用時(shí)要慎重。四是瀉下藥尤其是峻下藥，如大黃、芒硝、巴豆等要禁用或慎用。五是破氣的藥如厚樸、枳殼使用時(shí)要注意。

王必勤也指出，中醫(yī)藥講究辨證，一些用藥原則不是一成不變的。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有這樣的記載：“黃帝問(wèn)曰：婦人重身（指懷孕），毒之何如？岐伯曰：有故無(wú)殞，亦無(wú)殞也。帝曰：愿聞其故何謂也？岐伯曰：大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過(guò)者死”。用現(xiàn)在的話說(shuō)就是：黃帝問(wèn)岐伯，婦人懷孕以后可不可以用“毒藥”來(lái)治病？岐伯回答說(shuō)：只要是有需要用“毒藥”治的病癥，就不會(huì)出現(xiàn)危險(xiǎn)。也就是說(shuō)，孕期時(shí)如果確有某種病因，針對(duì)這個(gè)病因去治療，雖使用峻烈藥物，也不會(huì)傷害母體和胎兒，但是在用藥過(guò)程中必須“衰其大半而止”，治療見(jiàn)效了就要停藥，不要“窮追”，讓身體自身恢復(fù)即可。比如胎盤血液循環(huán)不良時(shí)，可引起胎兒的發(fā)育遲緩，此時(shí)就可以酌情使用活血化瘀的藥進(jìn)行治療。不過(guò)，鑒于中藥使用必須辨證，必須視情況而定，王必勤提醒，需要使用中藥時(shí)，一定要請(qǐng)具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)醫(yī)生把關(guān)。

上世紀(jì)五六十年代，沙利度胺（商品名“反應(yīng)停”）因能用于治療妊娠反應(yīng)，緩解懷孕早期的嘔吐癥狀，在歐洲、亞洲、北美（不包括美國(guó)）等地區(qū)的十幾個(gè)國(guó)家被廣泛應(yīng)用。但后來(lái)證明，沙利度胺可導(dǎo)致產(chǎn)生海豹肢畸形兒——由于服用沙利度胺而誕生了1萬(wàn)多名海豹肢畸形兒。這就是著名的“反應(yīng)停事件”。這一事件引起了人們對(duì)于藥物致畸的高度重視。

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