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        人感染的H7N9病毒，是H7N9和H9N2基因重配的新病毒，尚無證據顯示該病毒可以通過人與人之間傳播。

        2017年2月14日國家衛計委發布的《2017年1月全國法定傳染病疫情概況》顯示，2017年1月，全國人感染H7N9禽流感發病例數是192例，死亡例數是79例。2月15日，國家衛計委進一步發布消息稱，冬春季是人感染H7N9禽流感及其他呼吸道傳染病高發季節。去年入冬以來，由于受氣候異常等多種因素影響，全球動物禽流感疫情呈高發態勢，波及亞洲、歐洲、中東的近40個國家和地區。我國H7N9疫情呈現病例增多、分布地區廣、散發程度高等特點，病例多數散布在長三角和珠三角地區。但疫情總體特點未發生改變，接觸被感染的禽或暴露于活禽經營市場是人感染H7N9禽流感的重要危險因素。現有證據表明，該病毒尚不能造成人際間大范圍傳播。2月6日~12日，全國報告H7N9病例69例，其中死亡8人。2月12日~14日，全國報告H7N9病例數分別為3例、1例和4例，較前一階段明顯減少。專家預測，最近一段時間，我國內地仍將有H7N9散發病例報告。

        及早進行抗病毒治療

        為有效應對H7N9疫情， 國家衛計委1月24日發布了《人感染H7N9禽流感診療方案》（2017年第1版）（以下簡稱《方案》），同時下發通知，要求做好人感染H7N9禽流感醫療救治工作，指出對人感染H7N9禽流感，要堅持“早發現、早報告、早診斷、早治療”原則，提高對疑似病例的警惕性，對流感樣病例抗病毒治療前采集標本進行檢測，并及早進行抗病毒治療。

        2017年1月24日下午，國家衛計委直屬中日友好醫院呼吸中心曹彬教授代表人感染H7N9臨床專家組對《方案》進行了解讀。他指出，對人感染H7N9禽流感要進行綜合治療，應包括五個方面：一是隔離治療，對疑似病例和確診病例應盡早隔離治療。二是對癥治療，根據患者缺氧程度可采用鼻導管、經鼻高流量氧療、開放面罩及儲氧面罩進行氧療；高熱者可進行物理降溫，或應用解熱藥物；咳嗽咳痰嚴重者可給予止咳祛痰藥物。三是抗病毒治療，對懷疑人感染H7N9禽流感的患者應盡早應用抗流感病毒藥物。四是加強支持治療，維持內環境穩定，防止繼發感染。五是中醫藥辨證論治。

        其中，抗病毒治療是非常關鍵的一環，《方案》給出的抗病毒藥物使用原則是：在使用抗病毒藥物之前宜留取呼吸道標本；抗病毒藥物應盡早使用，無須等待病原學檢測結果。在2013年4月國家衛計委印發的《人感染H7N9禽流感醫療救治專家共識》指出，爭取早期應用，盡量在發病48小時內使用抗病毒藥物。

        如果超過了48小時怎么辦？曹彬指出，即使發病超過48小時也應進行抗病毒治療。有研究顯示，重癥成人患者即使在發病48小時后使用抗病毒藥物治療，仍可獲益。

        《方案》給出的抗病毒藥物是神經氨酸酶抑制劑，包括奧司他韋、扎那米韋、帕拉米韋。奧司他韋為口服制劑，帕拉米韋為注射劑，扎那米韋是吸入劑。

        奧司他韋，成人劑量每次75mg，每日2次，療程5～7天；重癥病例劑量可加倍，療程可適當延長。1歲及以上年齡的兒童患者應根據體重給藥（宜選擇兒童劑型）。曹彬介紹說，雖然在有限的研究中高劑量（150mg）奧司他韋并未顯示出更好的臨床療效，但考慮到免疫低下患者及重癥患者病毒持續復制時間可能更長、耐藥風險更高，且高劑量與正常劑量相比嚴重不良反應率并無顯著差異，一些專家仍建議此類患者（同時腎功能正常）使用高劑量奧司他韋治療。對于重癥或免疫低下患者的抗病毒治療療程尚無定論，在治療5~7天后，病情仍十分嚴重的或檢測顯示病毒持續復制的，應考慮長療程治療（10天及以上）。

        帕拉米韋可針對重癥病例或無法口服給藥者使用，成人用量為300～600mg，靜脈滴注，每日1次，常規療程5～7天，可根據臨床需要調整。

        扎那米韋適用于7歲以上人群，每日2次，間隔12小時，每次10mg（分兩次吸入）。不建議用于重癥或有并發癥的患者。曹彬提醒，合并有呼吸系統疾病（哮喘、COPD）患者不建議使用扎那米韋。

        考慮到目前聯合治療未見更多獲益，以及神經氨酸酶抑制劑同時使用存在拮抗可能，曹彬指出，不推薦上述藥物的聯合抗病毒治療。

        對于離子通道M2阻滯劑類抗病毒藥，《方案》指出：目前監測資料顯示所有H7N9禽流感病毒對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥，不建議使用。

        《方案》指出，要加強支持治療，維持內環境穩定，防治繼發感染。一旦出現繼發感染征象或存在感染的高危因素，應合理選擇抗菌藥物治療。

        對于重癥病例的治療，要采取抗病毒、抗休克、糾正低氧血癥、防止多臟器功能障礙綜合征（MODS）和繼發感染、維持水電解質平衡等綜合措施。對出現呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應呼吸支持，對發生其他并發癥的患者應積極采取相應治療。

        對于糖皮質激素的使用，此次《方案》中沒有涉及，《人感染H7N9禽流感醫療救治專家共識》中曾提出，對糖皮質激素不推薦常規應用。當患者出現感染性休克經液體復蘇、血管活性藥物治療無效時，可使用。曹彬提醒，不可大劑量使用激素。

        用好中醫中藥

        早在2013年，國家中醫藥管理局就曾表示，中醫藥參與防治人感染H7N9禽流感效果是肯定的。臨床實踐證明，中醫藥的早期應用效果顯著，對于中重度患者，中醫藥在解決某些環節的問題方面能夠發揮重要作用。此次《方案》也指出，要中西醫并重，并強調宜盡早進行中醫藥治療。

        國家中醫藥管理局2014年印發的《人感染H7N9禽流感中醫醫療救治專家共識》指出，本病屬于中醫“溫病”范疇，基本符合溫病學“衛氣營血”及“三焦”傳變規律。發病急，初期邪毒犯肺，多見衛氣或衛營同病，表現為高熱、咳嗽；傳變快，疫毒壅肺，耗傷元氣，濕濁痰瘀損及臟腑，表現為喘憋、氣促，或伴痰中帶血；繼而毒熱內陷、內閉外脫、化源竭絕，表現為四肢厥冷、喘脫；本病恢復期多表現為余熱未盡，氣虛陰傷；重癥病死率較高。

        此次《方案》將人感染H7N9禽流感分為兩個證型：一是熱毒犯肺，肺失宣降證（疑似病例或確診病例病情輕者）。癥狀可見發熱，咳嗽，甚者喘促，少痰，或頭痛，或肌肉關節疼痛。舌紅苔薄，脈數滑。治法：清熱解毒，宣肺止咳。參考處方是銀翹散、白虎湯、宣白承氣湯。中成藥可選擇疏風解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。中藥注射液可選痰熱清注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液、血必凈注射液、參麥注射液。二是熱毒壅肺，內閉外脫證（臨床表現高熱、ARDS、膿毒性休克等患者）。癥狀可見高熱，咳嗽，痰少難咳，憋氣，喘促，咯血，或見痰中帶血，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚則神昏譫語。舌暗紅，脈沉細數或脈微欲絕。治法：解毒瀉肺，益氣固脫。參考處方是宣白承氣湯、參萸湯、參附湯。中成藥：可選擇參麥注射液、參附注射液、痰熱清注射液、血必靜注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。

        有關專家提醒，中醫藥使用的重點在于辨證，在處方時一要分清證型，二是要根據具體患者的具體癥狀，對《方案》中的參考處方進行加減。

        需要指出的是，以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液是治療用藥，不作為預防使用。（文/本報記者  楊六香  圖/趙天奇）

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