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　　日前，在由國家衛生計生委合理用藥專家委員會和中國藥師協會聯合主辦的“心血管疾病合理用藥指南宣貫項目暨北京培訓會”上，國家衛生計生委合理用藥專家委員會辦公室主任張耀華、人民衛生出版社總編輯杜賢、北京大學第一醫院霍勇教授、北京大學人民醫院孫寧玲教授、河北醫科大學第二醫院傅向華教授等系統介紹了《心血管疾病合理用藥系列指南》（以下簡稱《系列指南》）的重點內容，強調了這套面向基層醫生的指導性用書，將為心血管疾病的基層臨床診療提供非常實際的指導。

　 　高血壓：
　　一線藥物的使用要多方考量

　　據《中國心腦血管病報告2013》，我國約有心血管病患者2.9億人。孫寧玲介紹，其中有2.7億是高血壓患者，由此帶來的卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病的致殘、致死率很高，形勢非常嚴峻。孫寧玲著重介紹了《高血壓合理用藥指南》中提到的β受體阻滯劑和利尿劑等的使用爭議。

　　β受體阻滯劑在我國的應用情況存在較大差異，能否繼續作為一線降壓藥？孫寧玲認為，是否使用需要基于4個條件：基于我國心率觀察性研究的現狀需求考慮；依據RCT研究設定老年患者是否應該使用此藥；確定適用β受體阻滯劑的高血壓人群和疾病；依據證據強度，推薦或放棄不同的β受體阻滯劑。

　　而對于利尿劑的使用，孫寧玲認為，雖然最新的美國、歐洲及我國高血壓指南均將利尿劑作為一線降壓藥，但其應用也存在爭議。因為有數據顯示，利尿劑可增加新發糖尿病風險。而指南對該類藥物的推薦則是基于ALLHAT研究，其結果發現，氯噻酮組患者的主要終點與賴諾普利及氨氯地平組相比并無差異。PATS、FEVER、HYVET、ADVANCE及PROGRESS研究也奠定了利尿劑在我國患者中應用的基礎。PATS研究對吲達帕胺在卒中后患者中的效果進行了分析，結果發現與安慰劑相比，吲達帕胺可使患者血壓多降低6.2/2.9毫米汞柱，患者二次卒中風險下降29%。在我國人群占有較大比例的HYVET、ADVANCE及PROGRESS研究中，吲達帕胺聯合方案使受試者的全因死亡明顯下降（ADVANCE研究中降14%，HYVET研究下降21%），致死/非致死性卒中下降28%。

　　孫寧玲表示，利尿劑代謝有不良影響。在氯噻酮使用者中，第5年補鉀率達到8%，高于氨氯地平及賴諾普利，患者新發糖尿病風險增加11.6%。SHEP研究發現，利尿劑的卒中獲益優勢在低血鉀人群中并未體現，這提示醫生需避免患者在治療過程中發生低血鉀，否則將無法獲益。

　 　 STEMI：
　　不可忽視溶栓重要地位

　　傅向華對《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南》進行了詳細介紹。他說，大量研究數據顯示，廣泛采用經皮動脈介入（PCI）治療策略可降低急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的死亡率，但其選擇應綜合考慮患者的病情以及就診醫院的設備條件，對多數患者進行直接PCI治療是不切實際的。數據顯示，我國只有不足5%的STEMI患者可以接受直接PCI治療。

　　而China PEACE研究給出了2001~2011年間我國心梗再灌注策略的變化趨勢——盡管我國10年間直接PCI治療的比例有所上升，但溶栓比例相對明顯下降。眾多基層醫院過度強調直接PCI治療，而忽略了溶栓的重要性，總的再灌注治療比例沒有提升，甚至有所下降，患者院內病死率也并未明顯下降。這與基層醫療單位的急性心梗急診基礎綜合處置水平低，能力差，治療誤區多，質量差有關。因此，未來必須規范STEMI早期再灌注治療，縮短再灌注治療時間，優化再灌注治療方案，深入二級預防。

　　在選擇STEMI再灌注治療策略時，必須堅持“時間決定策略、條件決定方法”的理念，不可忽視溶栓的重要性而過度強調急診PCI，也無需過度擔心出血風險。傅向華強調，在基層醫院溶栓應是首選。我國多數基層醫院尚不具備開展急診PCI治療的條件，就診至球囊擴張（D2B）時間不達標，存在患者轉運、院內延遲，因此如果不能在90分鐘內開通血管，就應立即溶栓。基于我國國情及STEMI救治現狀，早期溶栓結合轉運PCI治療是符合我國基本國情、適合我國多數基層醫院首選的STEMI救治策略。

　　“醫生還應意識到，我國溶栓前后肝素和特異性纖溶酶原激活劑應用比例偏低等情況。”傅向華表示，現階段，我國STEMI救治過程中肝素應用嚴重不足。肝素是STEMI救治中的主體治療，決定著STEMI的預后和轉歸，應該貫穿其始終。對于急性STEMI患者而言，普通肝素即可迅速解除其高凝狀態，而且治療成本很低。無論溶栓還是抗凝治療都是STEMI的初始治療，即刻肝素化是急性心梗救治的第一步。

　　傅向華還強調，考慮出血與抗凝平衡決定著患者的最終獲益。要抓住問題的主要矛盾，不能過度擔心出血而忽視肝素的作用，首劑肝素極少導致出血。

　　《系列指南》編寫工作啟動于2015年6月5日，整個編寫過程由總主編霍勇帶領。《系列指南》立足國情，重點面向基層，充分體現臨床用藥的可獲得性和經濟性，旨在解決一些臨床治療用藥的瓶頸問題，切實起到指導基層醫務工作者合理用藥的作用，使更多的基層醫務工作者和患者受益。經過幾度修改，最終由100多位參編專家高效地完成了《高血壓合理用藥指南》《冠心病合理用藥指南》《血脂異常合理用藥指南》《心律失常合理用藥指南》《心力衰竭合理用藥指南》《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南》等6部指南的編寫。其中，《高血壓合理用藥指南》已率先于2015年8月11日發布。

　　“其他5個分冊力爭在今年6月份出版。”杜賢表示，《系列指南》在全部出版后還將推出電子版，利用人民衛生出版社近年來的“互聯網+出版”的中國醫學教育慕課聯盟（慕課平臺），通過線上線下互動、紙質數字融合，服務覆蓋9億農村居民的基層醫院。

　　霍勇指出，心血管疾病的合理用藥亟待加強，而更好地體現用藥的合理性，積極倡導和推進合理用藥理念，正是《系列指南》的核心。配合《系列指南》的出版，為期兩年的“心血管疾病合理用藥指南宣貫項目（心指南針項目）”應運而生。該項目將通過線上和線下兩種方式，擬在全國宣傳貫徹《系列指南》，并計劃組織線下培訓8000~10000名三級、二級和社區醫院的醫師。同時，還將通過線上“心指南針項目”微信公眾號發布指南全文、PPT課件、視頻講座和開展調研、贈書活動等，全面提高廣大心血管醫師的合理用藥水平。

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