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　　隨著新醫改的不斷推展，社會藥店與執業藥師的發展開始出現唇齒相依的局面。但是，這種局面不會自動轉化為兩者發展的機遇，因為執業藥師、社會藥店和國家政策仍然有圍繞“藥品”開展相關活動的制度慣性。那么，怎樣克服這種慣性呢？關鍵的把手就是藥學服務，尤其是臨床藥學服務。

　　 中美執業藥師差異大

　　根據美國就業網站(Careercast.com)最近公布的美國2015年職業排行榜，藥劑師(Pharmacist)在收入排行中為第10名，年薪為120950美元(按2015年8月30日匯率，約為77萬元人民幣)。而在2014年該排行榜中，藥劑師在收入排行中為第8名，年薪為116670美元。另外，2015年以環境、收入、前景、壓力為維度的200種職業綜合排名中，藥劑師排在第27名。該網站對藥劑師這一職業的評語是：藥劑師需要經過研究生教育(實質是以臨床藥學為基礎的Pharma D教育)，并且通過認證才可以提供藥學服務，美國醫藥衛生體制對藥劑師的需求正在增長。可見，藥劑師在美國是待遇很好、很穩定并且可以在醫藥衛生體制改革中展示自身價值的職業。

　　而在我國，執業藥師準入門檻比較低。根據國家食藥監總局執業藥師資格認證中心發布的《2015年7月全國執業藥師注冊情況》，我國注冊到藥店的執業藥師中67.7%是大專及以下學歷。另外，我國藥學教育與執業藥師職業也是脫節的，藥學教育還沒有過渡到臨床藥學教育。還有，醫院藥師考取執業藥師證后證件處于閑置狀態，而藥品經營領域的執業藥師要么是為了應付新修訂的GSP要求，要么執業藥師的工作重心是銷售藥品。因此，現在我國給執業藥師高待遇的可能性還不是很大。一些執業藥師對此問題的看法是，“高收入對于中國現階段的執業藥師還是奢求，中國很少有藥店能夠給得起這個薪酬，因為藥店掙不了這么多錢，除非政府購買執業藥師的藥學服務”。由此可知，執業藥師提升自身價值的關鍵在于藥學服務，但是這需要社會藥店調整業務方向。

　 　售藥仍是社會藥店主業

　　讓我們看看美國的藥房都在從事什么業務，相關信息顯示，到2015年6月，美國零售巨頭CVS用19億美元收購塔吉特公司(Target)的藥房和門診業務后，已經擁有約9500個處方柜臺，超過沃爾格林成為全美最大零售連鎖藥店。CVS的戰略導向就是為患者省錢，開辦一分鐘診所；為患者提供藥學服務，啟動藥房顧問、專科藥、用藥依從性等項目。可見，美國零售連鎖藥店高度集約化，并且向診所方向延伸，為患者提供專業、可負擔的藥學服務，從而為藥劑師的高薪酬奠定了基礎。

　　而在我國，根據國家總局執業藥師資格認證中心的數據，截至2015年7月，社會藥店有43.87萬家，大部分是單體藥店，只有上海和天津可以達到一家藥店配備1名以上執業藥師，其他省份執業藥師仍然短缺。這造成我國社會藥店的工作方向主要是銷售藥品，但是隨著新醫改的進行，醫院門診藥房取消一旦成為現實，而接手者如果是零售連鎖藥店，那么有可能會對其業務發生影響。

　　 政策方向亟待調整

　　為了給執業藥師、社會藥店的協同發展創造機會，國家政策有必要進行以下調整，促進執業藥師、社會藥店在新醫改中發揮其藥學服務作用。

　　其一，處方權問題將直接決定小病、慢病能否流向社會藥店，比如英國在2000年引入藥師處方制度，2006年進一步將這項政策制度化為補充性處方藥師(可對某類患者開具某類藥物處方)、獨立性處方藥師(可處方任何管制類藥品以外列在英國國家處方集中的藥品)。美國其實后來也在部分州給予藥師處方權。另外，美國藥劑師即使沒有處方權，他們也可以在醫保報銷系統中看到電子處方。這在我國將涉及到《處方管理辦法》的修改，有一定難度。

　　其二，在處方權不容易解決的情況下，可以通過鼓勵零售連鎖藥店開辦診所或并購診所獲得處方。社會藥店、執業藥師協同發展面臨的最大障礙，就是沒有處方可審，也就是在醫院保留門診藥房的情況下，處方不會外流。雖然阿里健康嘗試了以滴滴打車模式使處方外流，但是患者把處方交給社會藥店的障礙并沒有完全排除。在這種情況下，模仿美國允許CVS這樣的大型零售連鎖藥店開辦診所或并購診所，解決處方的合法來源問題，執業藥師才有可能開展審核處方，提供藥學服務活動。比較現實的做法是，可以鼓勵開辦診所借助多點執業的執業醫師的力量，并購診所借助診所醫師的力量開具處方。

　　其三，公共資源醫保基金的投入將激勵社會藥店在醫改中發揮經濟用藥的作用。最起碼要允許小病、慢病在社會藥店拿藥可以像在醫院一樣用統籌基金報銷費用。另外，應該將執業藥師提供的藥學服務以藥事服務費的形式納入報銷體系。當然保險基金可以借鑒現在醫保藥店保險誠信分級管理的經驗，通過信息化系統加強對藥師行為的管理。比如美國保險體系，對藥品“應該拆零銷售而不進行拆零銷售”的行為不予報銷，所以，美國藥品拆零銷售比較普遍，這可以減少浪費、節約保險基金以及患者的就診費用。

　　其四，社會藥店分級管理要按藥學服務類型來設置。從現在藥監部門、商務部門的藥店分級情況來看，要么以藥品類型劃分藥店級別，要么以規模、藥品類型、執業藥師人數等綜合劃分藥店級別。在英國主要關注點是藥學服務，根據2005年頒布的《英格蘭公共社區藥房服務契約》，服務類型分為三類：基本服務、強化服務和提升服務，后兩種服務的提供要經歷認證和考核，并且藥店要具有會診室才能提供這兩種服務。只有像英國那樣，才有可能把執業藥師職業發展的方向引向藥學服務，而不是賣藥。

　　其五，執業藥師的工作導向應該是臨床藥學，并且要和藥學教育掛鉤。由執業藥師資格考試科目的變化以及國家總局執業藥師資格認證中心的努力方向來看，執業藥師的培養正在向臨床藥學方向轉變。尤其如果“允許高校藥學本科生最后一年參加執業藥師考試”的政策出臺，將初步實現執業藥師職業和藥學教育的對接，從而吸引高素質的人才進入藥品零售領域，為藥學服務儲備人才。

　　執業藥師和社會藥店是利益共同體，而獲得利益必須以患者健康得益為前提，因此藥學服務方向轉變的關鍵是獲得患者的認可。這首先需要國家政策引導社會藥店重視藥學服務，然后通過醫療保險購買藥學服務減輕患者的排斥心理來啟動這一轉變。也就是說，改革的關鍵在于使藥學服務成為執業藥師和社會藥店協同發展的焦點，這樣才可能發揮藥學服務這個把手的作用。　

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