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    糖尿病是一種慢性疾病，和其他疾病并發的可能很大，隨之而來的就是各種藥物聯合應用的機會大增。口服降血糖藥物可與很多藥物引起相互作用，有增強也有減弱，作用增強的話，血糖會過度下降而導致低血糖癥狀的出現；而作用減弱時，血糖則得不到很好的控制。由于藥物相互作用導致的低血糖，在老年、肝腎功能低下、營養不良等患者中特別容易發生，要給予十分的注意。本文以格列本脲和苯扎貝特合用致低血糖反應為例，對此進行說明。
    病例
    患者，75歲，女性，患有2型糖尿?。═2DM）、血脂異常。既往66歲時確診為T2DM，68歲時開始服用格列本脲2.5毫克/天；因血糖控制效果不好，73歲時格列本脲用量改為5毫克/天，后又增加到6.5毫克/天。增加用藥量后，測空腹時血糖150毫克~200毫克/分升，糖化血紅蛋白為6.8%~7.9%，并發現腎功能低下（血清肌酐1.9毫克/分升）。
    臨床為治療血脂異常，給予患者普伐他汀10毫克/天，效果不太好。又將普伐他汀換為苯扎貝特400毫克/天。換藥約1周后，患者早晨空腹時和晚飯前有明顯的空腹感和出冷汗癥狀。當把格列本脲從每天6.5毫克減至2.5毫克后，患者低血糖癥狀消失，空腹時血糖100毫克/分升~150毫克/分升，糖化血紅蛋白為5.4%~6.0%。
    患者，80歲，女性，患有T2DM、血脂異常。15年前確診為T2DM，血清肌酐0.8毫克/分升，肝功能正常。臨床給予格列本脲10毫克/天，空腹時血糖200毫克/分升，糖化血紅蛋白為8%，血糖控制效果不好。
    為了治療血脂異常（總膽固醇282毫克/分升，中性脂肪150毫克/分升），開始給予苯扎貝特治療，但患者低血糖頻繁發作。此后，停止服用降血糖藥物，空腹時血糖100毫克/分升，糖化血紅蛋白為5.2%~6.1%，血糖控制效果滿意。
    分析
    磺脲類口服降血糖藥物可與很多藥物發生相互作用，有增強作用（表1），也有減弱作用（表2）。
    表1：與磺脲類降糖藥發生降糖作用增強的藥物
    表2：與磺脲類降糖藥發生降糖作用減弱的藥物
    因為有抑制中性脂肪上升的作用，固醇酸類高脂血癥治療藥苯扎貝特對血中甘油三酯水平高的糖尿病患者的治療非常有幫助，且苯扎貝特因其能降低自體血糖，對血糖控制的改善也很有用。
    固醇酸類藥物和降糖藥格列本脲相互作用的機制是，由于固醇酸類藥物的血漿蛋白結合率高（苯扎貝特的蛋白結合率為94%~96%，大部分與白蛋白結合），可與其他和血漿蛋白結合的藥物引起置換反應，結果導致其他藥物的血中游離性藥物濃度上升，藥效或不良反應增加。上述兩個案例中，由于格列本脲和苯扎貝特聯合應用，結合型格列本脲和苯扎貝特之間產生蛋白結合的置換反應，結果導致游離型格列本脲的血藥濃度升高，其降血糖作用增強。也可能存在與苯扎貝特的自身降血糖作用相加的可能性，但詳細機制并不清楚。
    建議
    1.非胰島素依賴型糖尿病患者常服用磺脲類口服降血糖藥物，如果這些患者再患有高甘油三酯血癥，合并服用苯扎貝特的機會就會大增。苯扎貝特本身的降血糖作用很弱，與口服磺脲類降血糖藥聯合用藥，血糖下降，不良反應的認定較難，開始出現低血糖癥狀就一定要引起注意。
    因此格列本脲和苯扎貝特聯合應用的時候，盡管對糖尿病控制效果不好的患者而言，轉為低血糖的可能性較小，但對糖尿病已得到良好控制的患者來說，應該考慮誘發低血糖的可能性。苯扎貝特應從小量開始給藥，密切觀察血糖的變化。
    2.老年糖尿病患者對低血糖癥狀自我感覺較差，加之有時會并發自律神經功能障礙，從低血糖恢復起來比較慢，可發生嚴重的不良反應。因此，這些患者合并服用苯扎貝特的時候更應該特別注意。
    3.臨床藥師考慮患者出現低血糖時，應予以白糖水或含糖飲料服用，并與醫生聯系，或勸患者到醫院就診，調整降糖藥物。
    （作者單位：北京天壇醫院藥劑科） 
    

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