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    偏頭痛是一種常見的頭痛類型，為發作性神經-血管功能障礙，以反復發生的偏側或雙側頭痛為特征。中醫辨證治療偏頭痛，作用平穩而持久，值得借鑒和推廣。然而，筆者考察權威文獻偏頭痛辨證標準和學術界臨床辨證發現，各種文獻對偏頭痛辨證差異較大，這給偏頭痛辨證標準的取法和治療經驗的借鑒帶來很大困難。  
    
    權威文獻辨證標準不統一  
    
    筆者通過考察《中醫病證診斷療效標準》(以下簡稱《標準》)、《中藥新藥臨床研究指導原則》(以下簡稱《原則》)和統編教材第五至第七版《中醫內科學》發現，《標準》對頭風(血管神經性頭痛)建立了辨證診斷標準，共設肝陽上亢、痰濁上擾、瘀阻腦絡、氣血虧虛和肝腎陰虛5證；《原則》為偏頭痛設定肝陽上亢、痰濁、瘀血、氣血虧虛和腎虛5證。兩者前4證基本相同，肝腎陰虛證與腎虛兩證有一定區別。第五至第七版《中醫內科學》以頭痛相稱，具體辨證分外感和內傷兩類，外感有風寒頭痛、風熱頭痛、風濕頭痛3證，內傷設立肝陽頭痛、痰濁頭痛、瘀血頭痛、血虛頭痛、腎虛頭痛5證。其中，血虛頭痛與《標準》和《原則》的氣血虧虛證較為接近，腎虛頭痛與《原則》相同，《標準》和《原則》兩書均缺少外感頭痛。由此可以看出，各文獻之間關于偏頭痛(頭風、頭痛)的辨證互有參差。剔除重復，權威文獻總計推出肝陽上亢、痰濁上擾、瘀阻腦絡、氣血虧虛、血虛、肝腎陰虛等11證，數量已相當可觀。《中醫內科學》所稱的肝陽頭痛，其中“肝陽”是中醫臟腑生理方面的概念，不具有病機或證的屬性，因而肝陽頭痛不是地道的病證結合的稱謂。  
    
    臨床辨證五花八門  
    
    對近20年中醫辨證治療偏頭痛的臨床報道進行分析可以看出，偏頭痛的辨證大致分為兩類，一是執行權威文獻對偏頭痛實施辨證；二是結合個人臨床經驗靈活辨證。  
    
    廣西合浦縣中醫院的簡永英參照《標準》，對其治療的病例做出肝陽上亢、痰濁上擾、瘀阻腦絡、氣血虧虛、肝腎陰虛共5種辨證診斷；中國中醫科學院基礎理論所李瑞泉則參照《原則》的診斷標準，把偏頭痛分為肝陽上亢、瘀血阻滯(瘀血)、腎虛頭痛、氣血虧虛4證，但《原則》中痰濁證未予采用。學術界參照權威文獻進行辨證的情況有所不同，或完全遵循某一標準，或綜合多個標準有所取舍。  
    
    總體說來，完全執行某一標準的臨床辨證較少，多半參酌某一標準，在其基礎上靈活變通。如北京順義區中醫院的趙國秀對偏頭痛辨為瘀血內停、痰濁中阻、氣血兩虛、肝膽風火、下元虧虛5證，其中下元虧虛與腎虛大體為同證異名，肝膽風火權威文獻未曾收載，當屬自行發揮。天津長征醫院的薛蕾則靈活確定為肝氣郁結、痰濕化熱、瘀血阻絡、肝腎陰虛、風痰阻絡5證，其中肝氣郁結、痰濕化熱和風痰阻絡3證超出各權威文獻辨證標準之外。  
    
    筆者分析了近20年有關偏頭痛辨證文獻135篇，整理各自的辨證情況，發現共計有30證，遠遠超出了《原則》、《標準》和第五至第七版《中醫內科學》辨證標準確定的范圍，證名的稱謂也極不統一。由此可見，中醫治療偏頭痛，臨床辨證主觀性較強。  
    
    規范辨證的思路與建議  
    
    筆者認為，為了中醫藥更好地用于偏頭痛的治療，建立偏頭痛統一的辨證診斷標準勢在必行。  
    
    一要建立以偏頭痛為依托的辨證規范。在權威文獻中，《標準》對頭風建立辨證標準，并明確頭風相當于血管神經性頭痛、高血壓和腦動脈硬化。第五至第七版《中醫內科學》對頭痛進行辨證，而頭痛是中醫疾病，至少涉及西醫的叢集性頭痛、緊張性頭痛、血管性頭痛、神經官能癥頭痛和偏頭痛等多種疾病，這些疾病均可出現頭痛的臨床表現，但相關的其他癥狀會有所不同。比較而言，頭風和頭痛涉及多種西醫疾病，相對比較寬泛，偏頭痛則為獨立的一種疾病，故各自的辨證不可能完全相同。基于臨床和中藥新藥開發角度，必須依托現代醫學疾病建立辨證規范，方可順利實施。因此，建立以偏頭痛為依托的辨證規范和辨證標準是必要的。《中醫內科學》保持中醫特色對頭痛進行辨證無可厚非，但類似《標準》和《原則》這樣的權威文獻均應圍繞偏頭痛建立辨證標準。  
    
    二要重視偏頭痛所屬癥狀在辨證規范中的作用。若辨證規范以西醫疾病為依托，西醫疾病所屬癥狀在辨證規范中的作用便應得到足夠重視，并應成為所辨各證的基本癥狀。偏頭痛典型的臨床表現有頭部半邊頭痛，或左或右，發病時頭痛持續4~72小時，呈搏動性，伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲或畏嗅等癥狀，頭痛呈單側性或搏動性。這些癥狀是診斷偏頭痛不可或缺的，倘若舍棄或部分舍棄這些癥狀，偏頭痛診斷將難以成立，基于其上的辨證規范便無法實現。可以注意到，偏頭痛中醫辨證各取所需，未能完整體現疾病診斷的基本要求，故而強化了所辨諸證的診斷，而依托疾病的診斷卻淡化了。因此，必須重視偏頭痛已明確的臨床癥狀，并將這些癥狀納入辨證規范和標準之中。當然，西醫疾病所屬癥狀納入辨證的癥狀，需要進行合理的轉換，才能同化為用于辨證的癥狀。  
    
    三要對偏頭痛辨證所屬癥狀和證名進行規范。開展前瞻性辨證規范研究的基本前提是證名的統一和規范，以及癥狀體征數量、稱謂和真偽的甄別與厘正，這都是偏頭痛辨證規范研究先行一步的工作。  
    
    前已明確，偏頭痛權威文獻總計推出11證，臨床擴充為30證，稱謂完全相同的僅有肝陽上亢、氣血虧虛兩證，其他的或歸并或取舍，要用約定俗成的證名予以統一。  
    
    關于癥狀，實際存在偏頭痛所屬癥狀和偏頭痛辨證所屬癥狀兩種情況，前者用于偏頭痛疾病診斷，后者用于偏頭痛所屬各證的辨證診斷。兩類癥狀可能在表述上有所不同，但應當是統一的。比如，僅權威文獻用于辨證的癥狀就包括頭痛而脹、頭痛如裹、頭痛脹重等48個，另有舌、脈象近20種，是偏頭痛臨床癥狀的十數倍。而臨床報道涉及的偏頭痛辨證的癥狀更是遠遠超出權威文獻辨證所用癥狀的范圍。這里不僅存在同癥異名問題，更重要的是眾多超出疾病所屬癥狀而用于辨證診斷的癥狀的來歷問題。一方面，沒有足夠的癥狀難以支撐30余證的辨證診斷；另—方面，如此眾多的癥狀不是依附疾病而存在，它們的客觀性和科學性必然受到質疑。因此，在搞清楚用于辨證的癥狀的全部來歷后，對其進行大幅度“瘦身”是非常必要的。與此同時，精癥減證工作應同步進行。  
    
    明確和解決了以上三方面問題，在此基礎上采用流行病學調查方法開展偏頭痛的前瞻性辨證規范研究，方可獲取比較客觀的分析結論，進而實現科學辨證規范的目標。   
    
    (作者單位：遼寧中醫藥大學) 

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