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    有資料顯示，我國使用量和銷售量列在前15位的藥品中，有10種是抗菌藥物。我國住院患者的抗菌藥物使用率高達80%，其中使用廣譜抗菌藥物和聯合使用的占到58%，遠遠高于30%的國際平均水平。歐美發達國家抗菌藥物使用量大約占所有藥品的10%左右，而根據有關部門的統計，我國抗菌藥物使用量最低的醫院也要占到30%左右，部分基層醫院可能高達50%以上。目前我國已經成為世界上不合理使用抗菌藥物較嚴重的國家之一。每年有20萬人死于藥品不良反應，其中40%死于抗菌藥物濫用；每年約有3萬名兒童因不恰當使用耳毒性藥物而造成耳聾，其中95%以上是使用了氨基糖苷類藥物。另外，一項對藥源性死亡病例的分析結果顯示，在225例藥源性死亡中，由抗菌藥物引起的死亡達到97例，占43.1%。同時，抗菌藥物的不合理使用也增加了國家和患者的經濟負擔，加劇了“看病貴”的問題。據有關資料顯示，僅不合理使用第三代頭孢菌素一項就使我國每年浪費衛生資源7億多元人民幣。遏制抗菌藥物濫用的難點在哪里？記者就此采訪了參加全國“兩會”的部分政協委員，委員們提出，加強抗菌藥物的合理應用，必須在“關鍵點”上多做工作。
    全國政協委員、中國藥品生物制品檢定所菌苗室主任王國治表示，我國在加強抗菌藥物合理應用方面做了很多工作，但抗菌藥物不合理使用現象仍然猖獗，這是由于目前國內抗菌藥物合理應用工作忽略了一些“關鍵點”，使得抗菌藥物合理應用僅停留在文件和口號上，難以落到實處。改善我國抗菌藥物不合理使用的現狀，需要著力在這些“關鍵點”上。
    王國治指出，雖然衛生部、國家中醫藥管理局、解放軍總后勤部衛生部于2004年10月已經聯合發布了《抗菌藥物臨床應用指導原則》，并責成各級醫療機構制定相關實施細則。但是，有些地方貫徹力度并不大。以沿海某發達城市的實施細則為例，對抗菌藥物使用的評價監控措施僅有“每年兩次定期公布抗菌藥物用量”、“每季度對本院抗菌藥物使用量排名前10名醫師和前3名科室的合理用藥進行公布”、“隨機抽查出院病人病史100份，統計使用抗菌藥物病人百分比”等，而沒有一項是針對臨床實際處方監控的措施。換言之，目前我國各級醫療機構的臨床醫生所開出的抗菌藥物處方是否合理，用藥是否適當，由于沒有評價方法而無從得知；且臨床醫生使用抗菌藥物并不受監控，受到監控的，只是一段時間之內的“抗菌藥物使用情況”的一組組數據而已，完全無法對醫生使用抗菌藥物的行為形成制約。
    王國治說，目前我國醫療機構是抗菌藥物使用的重點區域，若醫院這個“主陣地”失守，“合理使用抗菌藥物”就會成為一句空話。為此，醫療機構必須以強化臨床用藥管理為核心，制定一整套完善的制度，采取嚴格有效的執行手段，形成以抗菌藥物為重點的合理用藥監管體系，并使用該體系切實對臨床醫生抗菌藥物使用進行評價和監控，這才是醫院合理使用抗菌藥物的關鍵所在。
    完善這一體系，首先必須加強對臨床抗菌藥物的分類管理。根據藥物適用范圍、療效、安全性及價格等因素，對醫院使用的抗菌藥物進行分類：將抗菌譜窄、療效確定、不良反應小、價格相對低廉的抗菌藥物定為一類；抗菌譜較廣、療效好但不良反應較明顯或價格較貴的抗菌藥物定為二類；療效獨特但毒副作用較大、價格昂貴、新藥品種以及一旦發生耐藥即會產生嚴重不良反應、需嚴格控制使用的抗菌藥物定為三類。
    其次是明確抗菌藥物的使用權限。要求不同級別的醫生只能使用對應類別的藥物，如住院醫師只能使用一類抗菌藥物；主治醫師或以上職稱的醫師可使用一、二類抗菌藥物；三類抗菌藥物須經副主任醫師或以上職稱醫師或醫院醫療小組負責人簽字同意后方能使用。未經授權越級使用抗菌藥物達3次者，將受到降低使用權限的處罰。這對有效遏制隨意使用高檔抗菌藥物能起到很好的監控作用。
    第三是建立抗菌藥物評價監督制度。醫院應通過電子處方等處方統計系統，實時對本院抗菌藥物的使用情況進行監督，并通過醫院內藥學部門對處方中的抗菌藥物使用必要性進行評價分析。或者建立抗菌藥物使用申請制度，實行責任藥師對臨床使用的抗菌藥物進行合理用藥審查等舉措，這都是加強對臨床抗菌藥物合理使用動態監控，實施多層次監督的有效之舉。
    使用電子處方系統，還可以根據不同品種月使用量進行排序，若發現某種抗菌藥物在一段時間內使用超出常規，或使用頻率過高，就需要進行仔細調查，查清是否存在越權使用、獲取不正當利益等違規行為。此舉既是對藥商的一種監督制約，也是對醫院行風建設的一種良好促進。
    此外，對臨床醫生無指征使用抗菌藥物或濫開高檔抗菌藥物的行為應進行嚴厲的批評教育，并按相關制度予以相應處罰。處罰與評價監督緊密結合才可營造高壓態勢，改變臨床醫生隨意使用抗菌藥物的現狀。
    與王國治委員一樣關心抗菌藥物合理應用的還有全國政協委員、湖北省武漢市食品藥品監督管理局副局長肖紅。她認為，院外存在不合理使用抗菌藥物的關鍵，是獲得抗菌藥物非常容易。老百姓牙痛、感冒等，都習慣到藥店買抗菌藥物自行使用。這一方面說明百姓的藥物合理應用意識淡薄，但也從另一個方面說明，院外抗菌藥物獲得過于容易。能夠輕松獲得抗菌藥物自然助長了抗菌藥物不合理應用的趨勢。因此，通過嚴格控制抗菌藥物的獲得途徑，是院外合理使用抗菌藥物的“關鍵點”。
    肖紅委員最關心的就是院外抗菌藥物處方的規范性管理問題。她認為，導致院外抗菌藥物獲得過于容易的主要原因，就是目前院外購買抗菌藥物的處方管理松懈。
    從2004年7月1日起，按照國家食品藥品監督管理局的要求，未列入非處方藥藥品目錄的各種抗菌藥物（包括抗生素和磺胺類、喹諾酮類、抗結核、抗真菌藥物），在全國范圍內所有零售藥店必須憑執業醫師處方才能銷售。其根本目的就是解決抗菌藥物的不合理使用問題，使患者從隨意、盲目用藥轉為遵照醫囑、憑醫生處方用藥。但是在實際過程中，許多院外藥品經營單位卻將這一規定打了“折扣”。
    不憑處方銷售抗菌藥物是一個長期困擾藥監市場監管部門的老問題。由于是一種公然違規的行為，藥店一般都會做得很隱蔽。他們通常會對抗菌藥物的銷售設立兩本賬，一本賬嚴格按照GSP要求，做到各種票據、記錄、實物和處方中的抗菌藥數量相符，做到“上月養護檢查數量+本月購進數量-本月銷售數量＝現存實物數量”，因此從購進、儲存、銷售各種環節都很難發現問題；另一本是“賬外賬”，賬上的抗菌藥物不進入GSP管理流程，不建立任何記錄，不需要處方就可銷售，這本賬及實物都被隱蔽存放，既方便銷售，又躲避藥監部門的檢查。
    還有一些藥店通過補填抗菌藥物銷售記錄的方式回避監管。一些零售藥店在不向患者索要處方或索要未果的情況下，隨意向患者銷售抗菌藥物，然后將患者姓名等信息記入抗菌藥物銷售登記本。這種做法雖然從表面上能應付藥監部門的檢查，但如果藥監部門對登記本上登記的患者姓名、住址、電話以及開具處方的醫師等信息進行核實，藥店就會漏洞百出。
    最隱蔽的方法是通過補開抗菌藥物處方回避監管。為應付檢查，一些零售藥店會想方設法取得一些醫療機構的空白處方，以便銷售抗菌藥物時補開處方，但簽名一般不是醫師本人的簽名。這種處方一般稱之為“假處方”。
    針對“假處方”的相關問題，肖紅委員已經連續幾年提交了相關政協提案，希望盡快建立完善“處方追溯系統”。她表示，隨著對藥品分類管理的推行，如何保證流向社會藥店處方的真實性、出現問題后的可追溯性，成為安全用藥的一個盲點。零售藥店沒有執業醫師簽字筆跡留存，無法知道該處方是否為執業醫師所開具；在處方的設計上，沒有開處方醫師的聯系方式，一旦零售藥店的藥師配藥時發現問題，也無法及時與醫師聯系；此外，部分醫院內部存在空白處方的管理漏洞，非執業醫師也可以拿到，有可能會冒充醫生筆跡開藥。已經實施的《處方管理辦法》中要求，藥師調劑處方時要做到“四查十對”，逐項檢查包括處方的正文、后記、用藥的適宜性等，發現問題有權要求醫生修改或拒絕發藥。但是，這項要求在零售藥店未必能執行到位。如果處方加上二維條形碼，情況就會發生轉變。在處方的設計上增加條形碼，條形碼中可包含處方來自哪家醫療機構、科室、醫生，并顯示醫生的聯系方式等信息，保證處方的惟一性、真實性以及發生問題后的可追溯性。這樣，通過掃描條形碼就可以及時辨認處方的真偽，一旦發生藥品不良反應便于藥店和醫患聯系；另外，增加條形碼也能加強醫院對處方的管理，減少或杜絕大處方及不合理用藥的行為。
    肖紅委員還認為，國家對于藥店執業藥師的相關監督措施不到位，同樣造成了抗菌藥物在院外的極易獲得性。肖紅委員曾與幾位國外的院外藥房執業藥師交流過，發現無論是美國還是歐洲國家，對院外藥房執業藥師均采取高壓管理模式，一旦發現執業藥師無處方向顧客出售抗菌藥物，職業藥師就會被吊銷執照，并在3~5年時間內不得從事相關職業。而我國對于執業藥師的監管法規僅有上世紀90年代的《執業藥師資格制度暫行規定》、《執業藥師注冊管理暫行辦法》等一系列暫行文件，雖然《處方藥與非處方藥流通管理暫行規定》、《藥品經營質量管理規范》中也有涉及藥師的規定，但是對于違規藥師卻并無罰則可循。
    通過對院外藥店以及執業藥師的嚴格監管，著力在抗菌藥物獲得途徑這一“關鍵點”上，或有望解決院外抗菌藥物不合理應用的頑疾。 

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