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    在國家基本藥物制度推出一年之際，有權(quán)威渠道消息顯示，目前國家發(fā)改委正在對基本藥物價格的調(diào)整進(jìn)行調(diào)研，以努力體現(xiàn)價格“有升有降”的動態(tài)調(diào)整。 
    隨著“天價蘆筍片”等事件的曝光，此項新醫(yī)改中的重要制度建設(shè)再次成為了公眾關(guān)注的焦點。 
    在新醫(yī)改中，國家基本藥物制度被寄予降低藥價的厚望，經(jīng)過一年的實踐,其中一些新問題已開始顯現(xiàn)，亟待進(jìn)行更深入的調(diào)整和突破。 
    公權(quán)力越位之憂 
    在國家基本藥物制度中，對基本藥物和補(bǔ)充藥物統(tǒng)一招標(biāo)采購的規(guī)定是最重要的部分之一，而在具體實施中，“地方保護(hù)”等以往藥品集中招標(biāo)采購制度中的舊疾沉疴在基本藥物招標(biāo)采購中再次顯現(xiàn)，引起業(yè)界重視。 
    招標(biāo)工作啟動后，四川某著名藥企的副總就一直拖著行李箱四處奔波。他表示：“每個省的招標(biāo)規(guī)矩和需要的文件都不一樣，我們招標(biāo)辦原來有4個人，現(xiàn)在增加到10個人，還是忙不過來。” 
    早在2009年冬天，一些先行啟動招標(biāo)工作的省份和地區(qū)就逐漸發(fā)現(xiàn)，基本藥物招標(biāo)過程中出現(xiàn)的企業(yè)低價競標(biāo)和缺乏操作規(guī)范等問題，似乎成為了一個“典型癥狀”。 
    2009年11月6日，福建省出臺的《國家基本藥物集中采購實施方案》規(guī)定：“本省醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)的產(chǎn)品(含藥品、醫(yī)用耗材及檢驗試劑),經(jīng)過企業(yè)及藥品資質(zhì)審查合格的，申報的價格不高于同類藥品入圍價的,經(jīng)過評審委員會評審?fù)ㄟ^后可直接入圍掛網(wǎng)。” 
    此外，規(guī)定中還明確表示，“每個確標(biāo)單位按藥品通用名、質(zhì)量層次、劑型各確定1家生產(chǎn)企業(yè)入圍，但福建省的企業(yè)同等優(yōu)先”。 
    “這就意味著，價格水平相當(dāng)?shù)那闆r下，不論質(zhì)量如何，只要是福建當(dāng)?shù)氐钠髽I(yè)，就可以直接晉級。”四川某著名藥企負(fù)責(zé)人表示，為了保住福建市場，他們不得不在當(dāng)?shù)厥召徚艘患倚⌒退帍S。 
    “其實根本沒用，但醫(yī)院用藥市場占到80%，所以只能想辦法先拿到一個‘福建戶口’參加招標(biāo)。”他說。 
    5月10日下午，在不知情的情況下，山東省近百家與濰坊市各級醫(yī)院有業(yè)務(wù)往來的具有合法經(jīng)營資質(zhì)的醫(yī)藥商業(yè)公司，被醫(yī)院單方面取消了藥品配送資格，所有醫(yī)院使用的藥品被當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局要求只允許由山東濰坊海王一家醫(yī)藥公司配送。 
    公開數(shù)據(jù)顯示，濰坊市50家醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)中有35家取得省級采購的統(tǒng)一配送資格，每年完成營業(yè)收入40億元以上，上繳利稅5000萬元。不僅如此，濰坊一地的醫(yī)藥商業(yè)份額就占到了山東全省的三分之一。在全國醫(yī)藥強(qiáng)省山東，濰坊也是“兵家必爭之地”。 
    “會上，一位政府機(jī)關(guān)的領(lǐng)導(dǎo)就是這么要求的，醫(yī)院必須和濰坊海王一家簽合同。”濰坊下轄某市衛(wèi)生局局長隨后在接受媒體采訪時透露。 
    而一個月后，重慶市渝北區(qū)法院公開開庭審理重慶天圣制藥股份有限公司狀告重慶市衛(wèi)生局一案，將產(chǎn)業(yè)與地方政府之間在基本藥物上的矛盾推向了頂峰。 
    低價怪圈顯現(xiàn) 
    “很多地方都不看廠家不看品種，要想?yún)⒓诱袠?biāo)，先砍價15%~20%，砍完了還要再往下談，毫無科學(xué)性可言！”中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會會長于明德在了解了多省區(qū)的招標(biāo)情況之后嘆道。 
    杭州中美華東制藥有限公司的“賽斯平”主要用于抗移植排斥反應(yīng)，2009年該藥品以增補(bǔ)品種身份進(jìn)入了浙江省基本藥物目錄，但該企業(yè)相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，和很多省份招標(biāo)的態(tài)度一樣，浙江省內(nèi)也規(guī)定，要進(jìn)入招標(biāo)就必須先降價15%。 
    在接受媒體采訪時，該負(fù)責(zé)人表示，雖然目前由于單品種招標(biāo)，對銷量的影響還不明顯，但他擔(dān)心的是，一旦明年使用范圍增大，影響必然迅速顯現(xiàn)。 
    “不同品種不同成本的藥品，必須統(tǒng)一降價15%，這個科學(xué)依據(jù)究竟是什么？我真的很不理解。”他強(qiáng)調(diào)。 
    事實上，在大部分省份的招標(biāo)書中都明確規(guī)定，總分100分的情況下，藥品價格占60分、企業(yè)規(guī)模占15分、銷售服務(wù)占15分、藥品質(zhì)量僅占10分。 
    隨著時間推移，來自終端使用環(huán)節(jié)對基本藥物的不積極現(xiàn)象開始逐漸向下顯現(xiàn)影響。 
    “對基本藥物的市場開始過于樂觀，現(xiàn)在難免悲觀。”于明德表示，“有些企業(yè)現(xiàn)在已經(jīng)開始減少供應(yīng)，有些甚至已經(jīng)因為價格超出了成本承受極限，悄悄暫停了在某些地區(qū)的招標(biāo)，等待下一步的政策出臺。” 
    不久前，有400年歷史的廣州陳李濟(jì)藥廠承認(rèn)，由于在當(dāng)?shù)卣袠?biāo)中最高限價19元根本不可能保證品質(zhì)，其代表產(chǎn)品烏雞白鳳丸已暫停在基本藥物目錄內(nèi)的生產(chǎn)供應(yīng)。 
    此前，同仁堂也迫于競價壓力，藥品品質(zhì)無法保證，暫停了某些省份的招標(biāo)。 
    而包括北京雙鶴藥業(yè)在內(nèi)的一些企業(yè)，由于政策不明朗，實際上一直沒有生產(chǎn)某些品種。 
    “雙鶴藥業(yè)在基本藥物目錄里的品種有30多個，但是現(xiàn)在生產(chǎn)供應(yīng)的也只有3個。”有接近雙鶴藥業(yè)方面的人士表示,“各地招標(biāo)價格太亂了,根本沒法做。” 
    在北京一項關(guān)于200家基本藥物生產(chǎn)企業(yè)的調(diào)查中，85%的受訪企業(yè)基本藥物品種的毛利率在20%以下，65%的企業(yè)只生產(chǎn)出基本藥物批文數(shù)量50%的品種，50.4%的受訪企業(yè)表示當(dāng)中標(biāo)價格低于企業(yè)的基本利潤時減少基本藥物的參與，更有18.2%的企業(yè)表示不再參與。 
    財政重負(fù)難擔(dān) 
    對于地方政府和當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對基本藥物使用缺乏熱情，在制度設(shè)計之初就有擔(dān)心，因此，醫(yī)改文件中特別強(qiáng)調(diào)對于基本藥物的使用要制定相關(guān)文件加以約束和激勵。 
    今年年初，全國衛(wèi)生大會上，衛(wèi)生部部長陳竺在談及去年的基本藥物制度工作時就表示：“有些省份的基本藥物工作遲遲未見進(jìn)展，特別是在一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省份，財政不能跟上，是說不過去的。” 
    但問題在于，由于基本藥物采取中央和地方兩級政府籌資形式，出錢的地方政府對此政策難免缺乏熱情，而即便是有心推動，對于醫(yī)院被拿掉的15%藥品加成的巨大缺口，在公立醫(yī)院改革還未真正開始，沒有其他收入來源的時候，政府又該從有限的財政中拿出哪一部分補(bǔ)上？ 
    中國社科院經(jīng)濟(jì)研究所研究員朱恒鵬教授曾對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物的情況做了實地調(diào)研。他認(rèn)為，在藥品收入占到整體收入70%，甚至80%的基層醫(yī)院，基本藥物取消藥品加成后，恐怕將難以為繼。 
    石家莊制藥集團(tuán)有92個品規(guī)進(jìn)入了國家基本藥物目錄，其負(fù)責(zé)基本藥物工作的高級總監(jiān)張永泰告訴媒體，他們現(xiàn)在最擔(dān)心的問題就是，補(bǔ)償機(jī)制不到位的話，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院恐怕會“想別的辦法”。 
    張永泰認(rèn)為，要求藥廠返點或者要求換用別的藥物，如果這些潛在的問題變成現(xiàn)實，就意味著同一藥品的零售價可能在一座城市都會各不相同，而這種價格紊亂對工業(yè)企業(yè)造成的傷害和管理困難也許會引發(fā)更大的質(zhì)量問題。 
    張永泰表示，不少地方正在進(jìn)行二次議價，某些地方甚至需要一個縣一個縣地去談價格，對配送渠道的要求也不一樣。“基本藥物招標(biāo)國家統(tǒng)一規(guī)范現(xiàn)在還沒最后出來，我們也不知道該怎么辦。” 
    “據(jù)海寧市衛(wèi)生局的同志介紹，9000萬元經(jīng)費缺口，海寧市財政能夠提供的補(bǔ)償只有500萬元，省財政明顯也沒有這個財力。”朱恒鵬指出，事實上，以浙江省為例，實施基本藥物“零差價”制度形成的醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)費缺口，全部由省縣兩級財政全額補(bǔ)償，浙江省兩級財政年度支出也需要增加100億元以上。 
    “盡管是全國經(jīng)濟(jì)最發(fā)達(dá)省份，浙江地方財政也負(fù)擔(dān)不起這筆支出。尤其是實施基本藥物制度后，這筆支出就成為年年必須開支的常規(guī)性支出。”朱恒鵬表示，“我們真切地感覺到，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)很清楚財政無力足額補(bǔ)償這一事實，所以普遍對‘零差價’制度持消極觀望態(tài)度，明顯缺乏實施動力。” 
    公開資料顯示,2009年,全國各級地方政府融資平臺負(fù)債總額達(dá)到5萬億元以上，各地區(qū)投融資平臺負(fù)債率超過80%，實際情況可能更糟——在地方政府隱性債務(wù)水平已經(jīng)很高的情況下，地方財政對基本藥物制度實施后取消藥品加成的補(bǔ)償，即便有心,也很難有此實力。 
    期待政策補(bǔ)位 
    “一些基本的問題現(xiàn)在還沒有解決，比如補(bǔ)償、配套的制度建設(shè)等等。”中國新醫(yī)改課題組組長、北京大學(xué)政府管理學(xué)院顧昕教授接受媒體采訪時表示。 
    盡管多次在公開場合表示并不支持取消藥品加成后對公立醫(yī)院的財政補(bǔ)償，但顧昕認(rèn)為，相比“授之以魚”的直接補(bǔ)償，“授之以漁”的政策放開是緊要且必需的。 
    他認(rèn)為，在基本藥物政府埋單的大前提下，想要保證“優(yōu)質(zhì)低價”的藥品能持續(xù)供應(yīng)，保證基本藥物制度的初衷達(dá)成，關(guān)鍵是要讓這些藥品有市場。“但現(xiàn)在，從我們調(diào)研的結(jié)果來看，很少有哪個省份的衛(wèi)生部門和醫(yī)院有足夠的熱情使用基本藥物,這個問題,誰來埋單？”顧昕說。 
    但由于相關(guān)制度的滯后，截至目前，各地對于基本藥物的使用熱情依舊沒有明顯提高。 
    據(jù)悉，目前《基本藥物采購規(guī)范》已在進(jìn)行最后一輪征求意見，近期將正式對外公布施行，而早在公布目錄中的招標(biāo)配送等文件也將在年底前向外發(fā)布。 
    “雖然不是最關(guān)鍵的文件，但這些至少可以先規(guī)范招標(biāo)采購中的行為。”國內(nèi)最大的民營醫(yī)藥流通企業(yè)湖北九州通副總經(jīng)理牛正乾認(rèn)為,“加強(qiáng)醫(yī)院使用基本藥物的動力，關(guān)鍵在于推進(jìn)公立醫(yī)院改革，醫(yī)改有實效了，藥才可能真的發(fā)揮作用。”

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