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走好醫?；鸬摹捌胶饽尽?/p>

作者：傅鴻翔
來源：中國醫藥報
2014-09-06 08:18

    職工基本醫療保險制度建立以后，基本醫療保險資金逐步從單位、個人和財政轉入基本醫療保險基金，開始以社會統籌的方式進行規模化的基金運行。隨著職工基本醫療保險不斷擴面、城鎮居民醫保和新農合制度的建立，基金規模不斷擴大，調劑能力逐步提升。同時，醫療資金需求對醫?；鸬囊蕾嚩仍絹碓礁?，社會對于基金的關注程度也隨之不斷攀升，醫保基金是“救命錢”的觀念逐漸深入人心。然而，在深化醫改的過程中，對醫保基金當期結余和歷年結余水平的雙重調控，使得什么是基金平衡的最佳狀態這個問題成為醫保及相關利益各方關注的焦點。

    醫保基金失衡的社會焦慮

    鑒于醫保制度改革之初醫療費用快速增長，財政和企業不堪重負的實際情況，我國醫保制度設計了板塊式的運行方式，當時職工醫保以覆蓋國有企業及機關事業單位為主，因此，運行10多年來，得益于大量就業年齡段內人員被納入醫保，基金有了相當的結余，故而當前的社會輿論和政策導向均趨于盡快降低醫?；鸾Y余水平。

    1.基金平衡的政策導向

    《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009~2011年）》中明確提出，“合理控制城鎮職工醫保基金、城鎮居民醫?；鸬哪甓冉Y余和累計結余，結余過多的地方要采取提高保障水平等辦法，把結余逐步降到合理水平。新農合統籌基金當年結余率原則上控制在15%以內，累計結余不超過當年統籌基金的25%”。財政部、人力資源和社會保障部在《關于進一步加強基本醫療保險基金管理的指導意見》（人社部發[2009]67號）中提出了更為具體的目標，強調“除一次性預繳基本醫療保險費外，統籌地區城鎮職工基本醫療保險統籌基金累計結余原則上應控制在6~9個月平均支付水平。城鎮職工基本醫療保險統籌基金累計結余超過15個月平均支付水平的，為結余過多狀態，累計結余低于3個月平均支付水平的，為結余不足狀態”。

    上述文件規定說明，國家對保持醫?；鹌胶飧叨戎匾暋Ｔ谶^去的三年醫改中，各地圍繞貫徹上述文件精神做了大量工作。但也毋庸諱言，在這個過程中，漸漸形成了一種現象或趨勢，即“降結余”完全壓倒了“防赤字”。

    2.基金失衡引發社會焦慮

    2011年10月，有關北京市醫?；鹑氩环蟪龅膫髀勗诰W上不脛而走，并在較短時間內被高頻率轉發。這一事件經相關部門出面說明系誤傳才得以漸漸平息，但引起的熱議卻頗有深意。較之此前人們對醫?；鸬年P注主要集中于結余，突然出現的北京醫?！皼]錢了”的傳聞，就像一道驚雷引起了人們的空前的擔憂和焦慮。從網友的評論中不難看出，醫保基金“沒錢了”對于社會信心的打擊超出了預期，說明醫保“沒錢”是萬萬不能的。

    如何理解社會對基金失衡的焦慮？不同的利益方對基金平衡有不同的認知。醫保基金具有社會性、風險性和權益性的基本屬性，這些基本屬性提示我們，醫?；鸬钠胶饽繕诵枰獮楣娊邮?，對風險的出現和化解應具有可預見性，并且能夠保障對參保人的權益承諾。

    3.緩釋基金的風險

    消除人們對基金失衡的焦慮，至少需要考慮三個方面的因素：一是明確醫?；鹌胶饽繕?。這個目標應該包含結余率高限和低限的區間目標，而不是單向的高限目標，單向目標很容易導致管理行為失衡。

    二是公眾的知情與可預見。應該告訴公眾在一定的區間內，醫?；鸬倪\行是健康的，以避免短期赤字引發社會恐慌。

    三是政策干預的情形限定與選擇。政府在醫保基金管理中應當有相當的遠見并有政策儲備。當基金運行出現不同的情況時，政府需要出臺何種政策進行干預，包括選取何種政策、政策干預的“節點”、可預期的政策目標等，都需要政府有預見性及相應的政策儲備，以在應對突發事件中掌握主動權，為醫保基金的可持續運行做好周密的部署。

    直面醫保基金的運行風險

    從基本醫療保險基金運行的實際情況看，基金高結余的時期即將成為過去。就浙江省而言，職工醫保統籌基金的當期結余率已經從2008年的35%下降到2010年的18%，考慮結余的區域不平衡性，醫?；鹨呀涍M入收支基本平衡期。如果沒有積極的控費政策出臺實施，一個可以看得見的現實是，醫保基金結余率將出現一個加速下降的過程。前瞻性地直面醫保基金運行趨勢，當前應在以下幾個方面予以關注。

    1.珍惜歷年結余基金

    盡管職工基本醫療保險并不是參保人數最多的醫療保險險種，但該制度是醫療費用支付量最大、最具有代表性的社會醫療保險險種。10年多的運行，使得職工基本醫保有了一定的結余，這些結余是未來基金出險時寶貴的緩沖池，可以為醫保政策調整爭取相對充裕的時間。同時，通過歷年結余基金的緩沖作用，也可以為公眾認識醫保基金的風險提供條件。因此，當前不應刻意強調對歷年結余基金總量的減少，而應該使其在低水平當期赤字運行時逐步釋放，發揮其最大的效用。

    2.做好超支埋單準備

    在醫?；鸾Y余的樂觀情緒中，我們是否為可能出現的赤字做好了埋單的準備？在籌資層面，我國職工基本醫保的籌資渠道依然單一，國際金融危機影響的長期性，將使籌資增長幅度明顯受限；而在醫保覆蓋率達到95%左右后，基金的“人口紅利期”將消失，繼后是“系統內人口老齡化”帶來的繳費人數下降。在支付層面，人均醫療費用支付增長勢頭強勁，收支“剪刀差”將呈現擴大趨勢。社會保險法規定了社會保險基金不足支付時的財政補助責任，表明政府需要為醫療保險赤字埋單。但財政是在醫療保險當期基金赤字加大時，通過社會保險繳費進行補助，還是在出現累計赤字時給予“兜底”性補助？從國際經驗看，財政對社會醫療保險進行繳費補助是較為通行的做法。

    3.需要研究政策儲備

    近20年來，衛生服務成本的急劇上漲是全球普遍現象，這對世界各國醫療保險體系的維持和發展造成了巨大的威脅。鑒于醫?；I資受制于經濟社會發展和政治環境，大多數國家加強了對“支”的控制，主要包括三種手段。一是增加競爭。包括適當增加病人負擔比例，控制醫療需求釋放；促進保險經辦機構和醫療服務機構的競爭，降低管理成本。二是統籌考慮醫療供給。對于醫療服務列入醫療保險支付的范圍，應引入成本-效用分析等評估方法進行評估，在臨床醫學中倡導價值醫學；增加預防投入，減少疾病的發生。三是將更多的注意力聚焦于改革付費體系，也就是支付制度的調整。

    國外在醫療費用控制方面取得的經驗提示我們，醫療保險需要更多地關注提高醫保基金的使用效率，因此有必要開展醫療保險政策的系統性研究，尤其應在加強競爭、統籌醫療供給管理和支付制度改革等方面加大政策儲備。將醫保政策納入系統管理，既有利于合理安排提高醫療保險待遇的節奏，有步驟地推出風險管控措施；也有利于進一步推進醫療保險付費方式改革，構建符合中國醫療衛生體系和醫療保險的付費制度。

    （作者單位：浙江省人力資源和社會保障廳）

    延伸閱讀

    對醫保基金風險的再認知

    國家在建立職工基本醫療保險制度之初，就提出“以收定支、收支平衡、略有結余”的基金管理原則。但是，醫保基金作為一個風險基金，在長期運行中，要求其每年都有結余是不現實的；而在目前醫?；鹈磕甓加薪Y余的情況下，只有在出現大規模當期基金赤字（這種大規模的當期赤字并不符合醫保運行的要求）時，才能短期大量消耗歷年結余。但是，應該看到，作為一個社會基金，醫保基金需要包容各種利益訴求，適度的、間斷性的當期赤字顯然不能被簡單理解為基金“崩盤”，反而要認識到其有利于遏制利益訴求過度釋放，增加管理張力，促進管理規范化?；饣痫L險的關鍵是擁有對醫?；痫L險的認知能力、控制手段和化解能力。

    基本醫療保險基金何以承受高風險壓力？一項對美國聯邦醫療保險從1960年到2004年的長期回顧性研究揭示，按可比價格計算，美國平均每年醫療費用增長為10%，其中因通貨膨脹和人口增長造成的增長為5.6%，醫療系統內部因素造成的支出增長為4.4%；在醫療系統內部因素中，驅動美國醫療費用增長的主要因素有4種，即人口老齡化、個人收入增長、醫療保險對需求的刺激和技術進步，其貢獻分別為0.5%、1%~1.3%、0.5%和2.1%~2.4%。

    另一項研究顯示，2002年美國醫療費用增長因素中，新診療技術，如磁共振成像和心血管介入治療的應用，對住院醫療費用增長的貢獻為19%，門診醫療費用增長的貢獻為18%，專利藥品應用對醫療費用增長的貢獻率為17.2%。從美國對社會養老保險和聯邦醫療保險支出占GDP比例的回顧與預測看，醫療費用占GDP的比例總體趨于較快上升態勢。

    從我國的情況看，醫?；鹞磥砻媾R的壓力更大。人口老齡化是經濟社會發展所面臨的重大問題，未富先老帶來的醫療及各項社會保障支出將出現巨大的壓力；技術進步是人類不懈追求健康目標的主要工具，中國醫療的現代化正處于快速發展時期；基本醫療保險的全覆蓋以及保障水平的逐步提高，無疑會進一步刺激醫療需求的釋放。統計數據顯示，近10年來，中國衛生費用增長平均每年達到14.2%，反映了醫療支出壓力與日俱增。但由于醫療需求的剛性，壓縮醫療費用總量的難度很大，基本醫療保險結余基金將成為社會的稀缺資源，應該倍加珍惜。