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    編者按  
    
    近年來，我國醫藥衛生體制改革不斷深入開展，醫藥之間的關系、藥品定價機制、藥品流通的整合等新的機制及方法在不斷探索實踐中，以期改革體制痼疾，尋找行業發展的有效途徑。本文通過對發達國家藥品流通與定價機制的介紹與分析，揭示了藥品流通的良性市場結構與價格管制之間相互補充、相互配套的關系，以及對誘導消費和過度醫療的制約，對于我國相關領域的改革具有一定的借鑒意義。  
    
    2010年全球藥品市場銷售額大概為8500億美元，其中發達國家占據市場總額的七成。美國在藥品銷售市場中首屈一指，占全球藥品銷售總額的36%；日本緊隨其后，占10%左右；德國、法國和英國也占據較大市場。通過比較可發現，發達國家在藥品流通和定價方面存在諸多共同特征。  
    
    藥品流通收放有別  
    
    在醫藥關系上，發達國家普遍實行了醫藥分業，獨立開業的醫生一般不售藥。雖然在一些偏遠的農村地區，因社區藥店資源缺乏，也存在醫生售藥的情況，但比例很小。其中，美國、德國、法國和英國都已實現了醫藥分業。日本直到20世紀80年代才開始采取措施，逐漸走向醫藥分業。到2009年，日本所有獨立開業醫生開出的處方，有60%流向了社區藥房。  
    
    在上述發達國家，藥品零售市場呈現出高度分散的特征，其大部分社區藥房都是私有的。政府對藥品零售準入的管制極為嚴格。在法國和德國，每家藥房的所有者必須具有藥劑師資格，且同一個藥劑師不能擁有四家以上的藥房。  
    
    與分散的藥品零售市場正好相反，發達國家的藥品批發市場高度集中(這與中國碎片化的藥品批發市場形成鮮明對比)。在德國，市場份額前三甲的藥品批發商，掌握了60%的藥品市場份額；法國的這一比例達到了80%；而美國這一比例竟高達90%；日本80%的藥品市場也被4家藥品批發商所占。  
    
    近十年，連鎖藥房在發達國家越來越多，已經能夠建立起大型的藥品倉庫，可以與藥品制造商直接交易。藥品的供銷體系呈現出愈加扁平化的趨勢。  
    
    價格管制寬嚴有據  
    
    主要發達國家在藥品價格管制程度和模式上差異較大。  
    
    美國在藥品制造、批發和銷售三個環節中，基本遵循自由定價的方式，價格管制相對較松。  
    
    英國則通過利潤率，間接控制藥品價格。政府將藥品制造、批發和銷售的利潤合在一起，進行總體利潤率控制，在測算藥品制造商的投入資本的基礎上，限定資本的回報率。例如，2005年，英國政府規定藥品資本回報率最高為21%。投入資本乘以最高回報率，就是藥品經過制造、批發和零售三個環節后，政府所允許的利潤。  
    
    相對于英國的總體利潤率控制，日本的管制相對較多。在制造環節，政府會通過外部參考定價和內部參考定價對藥價進行管制，還會根據批發商的平均批發價格，對藥品的最終售價進行限定。  
    
    德國在藥品制造環節基本實行自由定價，但政府對批發商和零售商進行加成率管制。藥品在出廠價的基礎上，批發商最高可以加成18%，該加成率隨藥品單價的增加而降低，最低只能加成3%。除了加成率的管制，對于1200歐元以上的藥品，政府還會對加成數目進行管制，該類藥品最高加成72歐元。同樣，政府對藥品零售行業也實行類似的管制。  
    
    在上述幾個發達國家中，藥品價格管制相對嚴格的是法國，不僅在制造環節實行參考定價，而且在批發和零售環節實行遞減加成率的管制方式。  
    
    雖然不同國家的藥品管制環節和管制方式有所不同，但這些國家藥品價格管制的重點卻是相同的，即對已經進入市場的專利藥管制嚴格；但對初次進入市場的專利藥價格管制相對較弱；而對于仿制藥，各個國家基本都沒有進行價格管制。  
    
    除此之外，藥品價格管制范圍與費用補償主體密切相關，這反映了各國政府作為藥品買方參與市場的程度差異。  
    
    流通與定價良性互動  
    
    藥品流通的市場結構，將影響藥品價格管制的模式和最終效果。以醫藥關系為例，日本在醫藥不分的時代，實行按項目付費的方式，藥品價格管制導致了過度醫療。目前，日本在實現醫藥分業的基礎上，再進行藥品價格管制，使得因醫生誘導需求而產生的過度醫療現象明顯減少。  
    
    同樣，流通領域的壟斷力量對定價機制也會產生影響，因為壟斷力量即意味著擁有議價能力。美國的藥品定價相對自由，更容易出現議價行為。事實上，美國的藥品價格確定過程非常復雜，議價行為出現在藥品流通的各個環節，多層次議價體系加劇了藥品市場的復雜性。比如連鎖藥店，只要它擁有一定的市場壟斷力量，就可以直接找藥品制造商議價，交易達成后，藥店首先與批發商結算價錢，然后與制造商結算折扣。  
    
    藥品流通市場與藥品價格管制之間的關系，并非決定與被決定的關系，兩者間是相互作用的。藥品流通市場結構對藥品價格管制的影響不可小覷；同樣，藥品價格管制也能塑造不同的藥品流通市場結構。  
    
    以日本為例，在其醫藥不分時期，政府對藥品價格進行管制，導致醫生和醫院壟斷了藥品零售市場，社區藥房的市場份額被擠占，無法形成良性的競爭關系，醫生和醫院的壟斷力量不斷增強。在醫生和醫院壟斷藥品零售市場的前提下實施價格管制，醫生一定會誘導患者的醫療需求，出現過度醫療的情況。藥品制造商和批發商為了提高藥品銷售額，必須維持高比例的銷售隊伍，對醫生和醫院進行公關，公關成本與藥品額度成正相關的關系。所以，相對而言，小的藥品批發商的成本更低。因此，批發市場只能分散發展，甚至呈現出碎片化分布的形態。而分散的批發市場，使藥品從制造到零售的分銷體系非常復雜，呈現垂直化的特點。  
    
    但是，在醫藥分業的情況下，就會產生一個截然相反的市場結構：藥品流通市場需要通過效率贏得更多效益，因此藥品流通的批發環節會自然集中。醫藥分業時，醫生和醫院在藥品零售市場上的壟斷力量會相對減弱，有助于形成競爭性的零售市場。藥品批發市場因形成壟斷力量而得到良性發展，藥品從制造到零售的分銷體系也會相對簡單，呈現出扁平化的特點。  
    
    藥品流通的市場結構和藥品價格管制之間是互相補充、互相配套的關系。想減少因醫生誘導消費而出現的過度醫療行為，僅靠藥品價格管制是行不通的，如果不以藥品流通領域的改革作為輔助，只能加劇過度醫療的發生。  
    
    （作者系中國社會科學院經濟研究所公共政策研究中心副主任）  
    

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