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　　2006年是我國醫藥行業劇烈震蕩的一年，2007年更是醫藥行業的改革之年、發展之年。醫藥衛生體制改革方案即將出臺，廣東的掛網招標、"兩票制"正在實施，這些都與醫藥企業的生存發展密切相關。醫藥企業向何處去？中國醫藥企業管理協會等四大行業協會與本報共同主辦的“中國藥品流通改革與發展高層論壇”正是在這樣的背景下組織召開的。論壇上，各位演講嘉賓的發言總結了改革過程中的經驗和教訓，分析了醫藥行業未來的發展趨勢，提出了許多富有借鑒意義的改革建議。

——編者按

 

　　醫藥分業才是治本之策

 

　　“醫藥衛生行業當前存在諸多問題的根源在于醫藥不分業、以藥養醫的體制。醫藥分業是國際通行做法，應在我國醫療衛生體制改革中得到落實。”中國醫藥商業協會副會長王錦霞在本次“中國藥品流通改革與發展高層論壇”上指出。

　　醫藥行業從來沒有像現在這樣受到社會各界的關注。“看病難、看病貴”成為社會的呼聲，“藥價虛高”、“流通環節過多”等這些專業術語，在老百姓嘴里已經不再是新鮮詞匯。醫藥代表給醫生回扣是為了促銷，老藥“變臉”為新藥就可以重新定價也逐漸成為公開的秘密。那么到底是什么原因導致這些現象的產生？業內專家一針見血地指出，“以藥養醫”的現行體制可以說是“眾弊之源”。

　　王錦霞表示，目前我國80%以上的藥品是通過醫生開處方，由醫院藥房賣給病患者。醫院處于藥品零售的壟斷地位，成為利益集團、逐利主體。醫生開方與個人收入掛鉤，促使醫生過度治療、過度用藥、過度檢查。醫院賣藥、以藥養醫，使醫療費用逐年提高。數據顯示，2005年全國醫院門診醫療費收入高達2918.7億元，藥費比例高達52%。

　　“醫藥不分業、以藥養醫直接導致醫療與用藥之間形成利益鏈。濫用藥品不僅給患者帶來沉重的經濟負擔和社會資源的極大浪費，還可能造成醫源性損傷，嚴重敗壞醫德醫風。如此種種，最終受害的是處于弱勢地位的廣大患者。”王錦霞說。

　　王錦霞的觀點得到了中國醫藥企業管理協會常務副會長于明德的贊同。于明德指出，為了解決“看病難、看病貴”問題，國家不可謂不下功夫，藥品招標集中采購和連續的政策性降價都是具體手段之一，但實踐證明，無論是藥品招標，還是連續性藥品降價，都沒有給消費者帶來實際的好處。按國家規定，醫院只能在藥品進價基礎上順加15%，但國家發改委的數據顯示，全國醫院藥品實際加成率已經達到42%。擾亂行業秩序的所謂紅包、回扣、偽新藥、藥價虛高等種種現象無不拜“以藥養醫”所賜。招標采購只是降低了醫院采購的成本價，并沒有降低藥品出醫院的零售價，而政策性降價更多的也是壓縮生產環節的利潤。“在以藥養醫的體制沒有得到根本性改變的前提下，掛網仍不可能解決中標廉價藥市場蒸發等招標后遺癥。”

　　中國藥學會副理事長、協和醫院藥劑科主任李大魁也坦承，“以藥養醫”緩解了醫院的經濟壓力，但在一定程度上也給醫院、醫生帶來了很多負面的影響。

　　“以藥養醫的制度已經持續了50多年。這50多年來社會經濟發生了重大的變化，這種制度也應該隨著社會的變化而發生變化。”于明德說。

　　中國人民大學衛生醫療體制改革與發展研究中心主任王虎峰表示，從衛生主管部門的角度來看，收支兩條線或許是解決“以藥養醫”的可行性辦法。這種觀點遭到了于明德的反對：“事實上從2000年開始，相關部門就提出要對醫院采取收支兩條線，但是直到現在，收支兩條線并沒有被醫院認真執行過。”原因無它——因為這里面有既得利益的問題。

　　“要想改變以藥養醫的制度，關鍵是要斬斷醫院、醫生和藥品之間的直接經濟利益聯系。”于明德強調。

　　王錦霞認為，要想實現醫藥分業，政策設計必須做到以下幾點：

　　首先，必須建立競爭機制，打破兩個壟斷，即“醫院對醫生的壟斷，醫生對處方的壟斷”。要建立醫院處方面向社會零售藥店的制度。門診病人憑處方到社會零售藥店購藥，通過公開的市場競爭降低醫保支出，降低百姓負擔。目前醫院中并不罕見的電子處方、天書處方、亂碼處方實際體現出來的都是醫院、醫生對處方的壟斷，不利于公平的市場競爭；

　　其次，醫院只設住院藥房，藥品銷售零差價。使醫生專司診斷、開方、治療，給百姓提供醫療服務；

　　第三，在發展社區醫療中可先實施醫藥分業，社區醫院只備急救藥品，不設零售藥房。醫生開具處方，由社會藥店調配，使資源優化配置，并為醫藥分業創造條件。社會藥店沒有政府投資，沒花納稅人的錢，卻通過公開的市場競爭給百姓提供了優質服務，減輕了國家財政的負擔。

　　第四，要打破定點醫療機構幾家壟斷的格局，確定多家醫療機構進入醫保定點，讓患者就醫時能夠有所選擇，推動醫療機構之間開展有序、公平、公正的競爭，提高醫療服務水平，降低醫療成本和費用。同時，讓病人可以選擇醫生、選擇藥店，促進醫生之間、藥店之間的良性競爭。 （中國醫藥報記者 胡芳）

 

　　提升質量確保用藥安全

 

　　曾經的“齊二藥”事件、“欣弗”事件、“佰易”事件給社會留下了難以抹去的陰影，人們越來越關注用藥安全問題。在5月24日舉辦的“中國藥品流通改革與發展高層論壇”上，一位專家直言不諱地指出，在當前的藥品集中招標采購過程中，相當多的地區出現了唯價是取的現象。一些藥品生產企業為了中標，甚至以低于藥品生產成本的價格競標。中標后的企業想要在低于生產成本的情況下一如既往地生產保質保量的藥品談何容易！這當中所暴露出的安全隱患讓人感到擔憂。

　　中國化學制藥工業協會秘書長周燕認為，當前的藥品招標采購客觀上違背了“質量優先、價格合理、行為規范”的初衷，“價格越低越好”的導向使得藥品質量被弱化，安全用藥難以保證。

　　與此同時，為迎合藥品招標采購，許多藥品被改頭換面，以不應出現的即不適合臨床用藥的規格、劑型再現市場，中國藥學會副理事長、協和醫院藥劑科主任李大魁認為，生產企業不應該只關注藥品“轉型”的后續效益，而忽視產品是否與臨床用藥相適應，是否能保證用藥安全。

　　面對專家的質疑，藥品生產企業甚感委屈。不少企業表示，由于招標采購等原因，藥品生產的利潤空間被擠壓，生存日益艱難。

　　“藥品的質量、安全性和療效是設計和生產出來的，并不是檢查和檢驗出來的。”中國外商投資企業協會藥品研制和開發行業委員會市場準入總監闕非指出，“企業若要保證其申報檢驗的樣品與上市后的成品的質量一致是完全可能的。企業需要與藥監部門配合，對藥品生產全過程嚴格控制，以確保成品符合國家質量標準或更高的企業內控標準。這也是GMP的精神所在。”

　　北京雙鶴藥業股份有限公司副總裁陳仙霞說，自去年下半年起，雙鶴藥業在企業內開展了質量月活動，以便及時發現問題、解決問題。陳仙霞表示，雙鶴目前有18家子公司，企業在集團內組織了以各位老總帶隊、各單位分管藥品質量的人員為成員的檢查組，形成相互交叉檢查。大輸液是雙鶴的品牌品種，而其對工藝、質量控制得非常嚴格，每月的活動為輸液生產子公司之間提供了一個互通有無、互學借鑒的機會。“這個辦法對我們集團整個藥品質量的提升起到了非常好的促進作用。雙鶴藥業每年都將憑借互相自查、復查的方式，提高藥品質量。”

　　雖然招標采購致使藥價下降，但不應成為生產企業藥品質量下滑的理由，企業應對自己的產品質量安全乃至今后的發展負責。在許多藥品生產企業紛紛縮減生產成本的情況下，雙鶴卻加快了生產線的更新換代，提高硬件條件來保證質量。去年，該企業投資近1億元淘汰了落后的生產線，并建設了物流基地，為確保藥品質量提供了硬件保證。

　　藥監部門是監管藥品生產企業運營、保證人民用藥安全的一道有力屏障。國家食品藥品監督管理局安監司司長邊振甲認為，若只把GMP當作“敲門磚”和擺設，其后果必然是藥害事件的發生。“盡量不出事（指藥品質量問題，是底線）、少出事、不出大事是我們當前監管的一個重要目標。”邊振甲表示，“我們當前正在開展的藥品生產專項整治,要達到的目標就是堅決糾正當前藥品生產秩序的混亂現象，把藥品不安全因素消除掉,建立起規范的藥品生產秩序，監督和督促藥品生產企業自覺嚴格執行GMP，確保藥品質量,防范嚴重的質量事故，防范重大藥害事故的發生。值得一提的是，在藥品生產企業試行駐廠監督員正是藥品安全監管的制度創新,是當前藥品安全性事故不斷發生情況下加強藥品生產日常監管的重大舉措。對企業來說也是一種保護。”

　　“我們正在跟有關部門、協會研究建立一系列的長效機制，力爭找出當前藥品生產監管及安全監管方面最薄弱的環節和最不安全的地方。并針對一些安全風險研究新辦法、新模式，形成藥品安全監管的新思路。”邊振甲說。 （中國醫藥報記者 董笑非）

 

　　招標采購模式仍需探索

 

　　即便迄今為止已經實施了七年半的時間，但從誕生就爭議無數的藥品集中招標采購制度依然是醫藥行業不能回避的熱點話題。

　　“目前集中采購當中存在的一些問題也是我們下一步政策調整的重點——無論是利益驅動下，醫療機構、藥企、中介結成的抵制降價的利益聯合體，還是變相提價的‘高價藥’，以及招標采購中出現的高成本等問題，客觀上都部分抵消了藥品招標采購的初衷。”在衛生部規劃財務司副司長王玉洵看來，目前更重要的問題或許還在于，當很多地方招標采購紛紛設置價格門檻、過度追求低價招標后，重銷售、輕生產，重輔料、輕主料的藥品質量問題已經不容忽視，“相關專家近幾年對藥品質量監測的數據也在不斷提示我們，藥品不斷降價很可能會引發藥品質量的安全問題，必須引起我們主管部門的高度重視。”

　　中國外商投資企業協會藥品研制和開發行業委員會市場準入總監闕非認為，即使在6年后回顧2001年六部委制定的“質量優先、價格合理”的藥品采購原則，都還是“非常有現實意義，非常務實的一種做法”。他指出，當年原則中比較強調的質量的權重、企業規模和信用度，以及產品所追求的質量標準，其實對今天來說不僅很有意義，而且更需要進一步強化實施。“無論是當時還是現在，藥品質量都是第一位的，以降價為目的的藥品采購潛在風險巨大，也不是發展方向，如果在市場上不能扭轉唯價是取的選藥方向，在藥品質量這個根本上恐怕就會產生很嚴重的后果。”闕非擔心地說。

　　在問題之外，不斷的模式探索中出現的新特點也成為這一制度的新熱點，王玉洵提醒各地主管政府和企業都應該對招標采購近一兩年出現的新特點予以充分的重視——政府直接出資搭建平臺或是與中介共同運作，集中采購在組織方式和運行模式多樣化上的探索已經越來越成為主流，“組織程度越來越高、規模越來越大——預計今年以省級作為組織單位來統一進行集中采購的模式要占到全國的2/3，也就是說，今后以地市為單位的組織模式會越來越少。”王玉洵分析說。

　　于是，基于新情況和老問題的政策調整已經箭在弦上——王玉洵透露，對藥品集中招標采購的政策現在可能會改成“加快推進以政府為主導，以省為單位的網上藥品集中采購的工作模式”，就是希望能在弱化醫院目前強勢地位的同時，提高集中采購規模效率、降低采購成本和各方面負擔，保護群眾利益。

　　她解釋說，具體而言，就是把集中采購藥品的重點，從全面招標轉向問題比較多、社會反應強烈的企業自主定價藥品，通過發改委定期降價、嚴格醫療機構執行15%差價率和藥品采購信息平臺監控等方式加強政府定價藥品監管。政府主管部門的工作重點則要從過去注重具體組織集中招標采購轉向加大對醫療機構采購藥品和使用中標藥環節的監管上的轉移，從“前線組織”到“后臺監督”。王玉洵特別強調了搭建藥品集中采購的信息平臺的重要性——“要實現政府監管，過去沒有手段應該說很難落實，現在我們要求搭建以省為單位、統一的藥品采購信息平臺，在這個信息平臺上公布所有藥品價格信息，醫療機構必須通過這個信息平臺上的價格進行采購，政府也可以通過這個平臺隨時對醫療機構的材料和交易行為進行監管，達到整個藥品采購過程的公開、透明和操作的規范。”

　　“招標問題的癥結是體制。”中國醫藥商業協會副會長王錦霞認為，如果醫院攫取利潤最大化的“土壤”不鏟除，體制不改變，從招標中尋求藥品流通體制改革的出路就是一條死路。而作為中國醫藥企業管理協會常務副會長，于明德更直接表示：絕不能因為目前提不出更好的解決辦法就把不合理的制度不負責任地延續下去。

　　“要想實現藥品集中招標采購當初設計的目標，僅僅靠一項措施很難做到位，必須依靠其他相關措施同步推進，才能保證我們這項措施落在實處。”王玉洵介紹說，衛生部目前正在與發改委協調，希望能夠在價格政策、藥品差價率上采取一些靈活的辦法鼓勵醫療機構使用低價藥——“這是下一步的配套設施，也是衛生部門下一步的重點工作。” （中國醫藥報記者 王蔚佳）

 

　　合理用藥降低醫藥費用

 

　　中國社會科學院社會學所近日公布了“全國社會狀況綜合調查（社會心態部分）”，其中，“看病難、看病貴”以57.32%的關注度位居第一。5月24日舉辦的“中國藥品流通改革與發展高層論壇”上的官員和專家一致認為，政府對公共衛生和人民健康負有責任，國家醫療保障制度的建立是解決問題的有效方法。“越發達的國家通常保障制度越細化和越完善。”中國化學制藥工業協會秘書長周燕認為，藥品消費的特殊性使藥品消費的最大買單為醫療保險的給付水平以及政府采購，但各級政府的投入重在關注基本醫療保險層面的低收入階層、喪失或缺乏勞動能力的人群以及計劃防疫、醫藥儲備、災情疫情等突發公共事件。據官方統計，1978年至今我國衛生支出一致保持高速增長態勢，并遠高于GDP的增長速度，衛生支出已超7590億元人民幣，占GDP5.54%，達到發展中國家上游水平，2007年中央財政預算312億元投入衛生事業，比2006年增長86％。“財政增長能不能無止境地滿足不斷增長的醫療保障需求，”中國醫藥企業管理協會常務副會長于明德認為，投入的絕對值不是問題，但是投入的方向確實值得商榷。“醫改的問題不是財政的問題，而是體制問題。”衛生部規劃財務司副司長王玉洵認為，應該盡快改變醫療保障機制，建立合理的醫療價格補償，“這不是衛生部門一家的事情，需要相關部門相互配合”。一方面政府承擔相應責任，合理增加對醫療機構的補助，同時應該得到合理的醫療服務價格的補償。目前醫療機構在開支上也存在一些不合理的情況，同時調整醫務人員的分配和分配方法，從而規范醫療機構的收支管理，“從正道上我們該給的要給足，該收的要收到，不該支的不支。”王玉洵指出。

　　藥價一直是輿論和民眾關注的焦點，也是醫改的顯性矛盾之一。與會專家指出，低價的未必就是最“合算”的，合理用藥才是藥物經濟學的核心價值觀。王玉洵透露，醫療機構合理用藥問題是衛生部的工作重點，將逐步建立全國藥物臨床應用情況的監控網絡，同時還要求醫療機構開展院內藥品監控使用情況，今年將建立藥品用量動態監測和超常預警制度，同時加強醫生處方管理，開展臨床用藥評價。同時要求醫療機構合理地確定醫院使用高價藥和低價藥藥品的合理比例，規范醫療機構和醫務人員的用藥行為，對醫生的處訪在醫院內要進行定期公示和點評，來糾正片面追求利益而導致的問題。

　　“價格不等于價值。”中國藥學會副理事長、協和醫院藥劑科主任李大魁指出，藥品價格的評價標準是“效果好，副作用少，減少用藥過程中的監測，順應性好和使用方便”，“臨床治療指南”將成為合理用藥的“金標準”。李大魁的看法與官員透露的信息不謀而合——王玉洵表示，進一步完善臨床診療技術的規范，推廣適宜技術和基本藥物，指導和規范醫務人員醫療行為，將是衛生部的重點之一。“保險公司、醫院藥事委員對診療指南的依賴性越來越大。”李大魁認為，未來的醫改模式中，醫院院長、醫生、藥劑師都將主動參與藥品費用控制，“藥品不再是賺錢工具。”因為醫療保險服務的多元化將給消費者和醫療機構帶來更豐富的選擇，而醫療保險機構對醫療行為的影響日益加大。醫療保障制度主要是針對不同的消費階層和收入階層，建立分級醫療保險收支辦法，包括醫療保險、補充保險等等。周燕認為，我國醫療保障制度正在推進完善，從過去的城鎮職工醫療保險走向城鎮居民醫療保險和新農合，擴大保障的覆蓋面，政府希望首先是人人基本享有，然后逐步提高保障水平。

　　“缺錢不是問題的根本所在。”中國人民大學衛生醫療體制改革與發展研究中心主任王虎峰指出，“我們需要重新審視公立醫院的管理制度要不要改變，如何改變？”王虎峰表示，目前國際上有兩大趨勢，例如將公立醫院完全按照非盈利機構進行管理，或者引入一部分社會資本，因為“完全國有國營的管理效率太低了。”醫院的所有經營活動向社會公開，賬目透明。在醫改中，缺乏規則首先表現在醫生報酬結構“不合理、不透明”，未來的模式應該是“給醫生體面的收入，同時用制度消滅其創收的動機”。但王虎峰同時也指出，改革的過程必將是一個漸進的過程，不可能用“零差率”等辦法一蹴而就，解決“人”和“制度”的因素將是首要的。

　　于明德表示，醫改必須堅持政府主導與引入市場機制相結合，政府主導加大對公共衛生與基本醫療的投入，而建立和完善市場機制將滿足多層次的醫療需求，質量和價格的競爭將真正普惠大眾。他強調，醫改應該堅持“有限政府”原則，政府制定游戲規則，監督市場競爭。同時，堅持“四分開”（政事、管辦、醫藥、營利與非營利），讓醫藥行業按照市場經濟規則競爭，讓需方（醫保體系中的執行機構，代表廣大消費者）來決定把錢花到哪里。王虎峰也認為，財政補貼的方向應該補需方，不能補供方（醫院），“量入為出，待價而沽才是市場經濟的優勢。”

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