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    由中國醫療保健國際交流促進會骨科疾病防治專業委員會舉辦的“第二屆全國骨與骨關節疾病之膝關節外科回顧與進展學術研討會”，不久前在北京召開。來自國內各大醫院的骨科專家、臨床醫師共200余人，參加了此次研討會。與會者就膝關節置換中存在的問題、技術發展以及膝關節炎的治療展望等，展開了研討與論證，并對骨科的新技術應用等，提出了許多有價值的觀點和見解。 
    人工膝關節置換術的起步比人工髖關節置換術晚10年。上個世紀70年代初，美國骨科專家JohnInsall提出的全髁置換，標志著現代人工膝關節置換術的開始。北京大學第三醫院婁思權教授在研討會上介紹，隨著人們對膝關節的生物力學研究不斷深入，膝關節假體設計理念不斷更新，人工膝關節置換手術也日趨成熟，手術效果逐漸獲得了臨床的肯定。目前，人工全膝關節置換術被認為是治療終末期或嚴重的膝關節炎最有效、最成功的手術之一。初次全膝關節置換的長期隨訪結果令人鼓舞：手術成功率達95％～98%。在一些發達國家，每年有大量的患者接受人工全膝關節置換術。目前，人工膝關節置換的數量已超過髖關節置換。經過幾十年的發展，目前膝關節置換術已經是一種比較成熟的骨科手術，有一定的程序化手術操作規范和模式。然而，該手術對施術醫生的操作水平有較高的要求。同時，人工膝關節的安裝位置以及關節周圍軟組織平衡的好壞，對手術的效果有著很大的影響。 
    對患者的選擇和對軟組織平衡的處理，是北京友誼醫院骨科王志義教授在報告中提到的兩個重點問題。他說，在進行人工膝關節置換時，選擇合適的患者非常重要。人工膝關節置換的目的是緩解疼痛，改善膝關節功能。因此，只有對臨床疼痛已經影響到膝關節功能的患者，才能實施這項手術。同時他指出，如果對軟組織平衡處理不當，就會使患者發生內翻畸形和屈曲畸形。他介紹了防止這兩種畸形發生的手術要點：去除骨贅，松解相關部位的軟組織。 
    臨床上，接受人工膝關節置換手術后的患者，其膝關節活動范圍并不盡相同。南方醫科大學南方醫院的史占軍教授認為，有多種因素影響該手術后患者膝關節的活動范圍，這些因素來自于患者、假體、施術醫生。其中，患者術前關節的活動范圍是最重要的因素：如果患者術前關節活動范圍大，則術后關節活動范圍相對減小；如果術前關節活動范圍小，則術后關節活動范圍相對增大。正確選擇假體也是決定患者術后關節活動范圍的重要因素。有些醫生在手術時選擇假體不當——或大或小，都會影響到患者術后關節活動范圍。史占軍教授還強調了術后功能訓練的重要性。他說，接受人工膝關節置換術后患者的功能訓練不可以慢慢來——在患者還沒從麻醉中醒來時就應該讓其被動進行適當運動。如果患者術后5天還不下地活動，就會對患者的關節功能產生嚴重的不利影響。 
    傳統的膝關節置換手術切口長（15～25厘米）、創傷大、患者疼痛明顯，影響患者術后康復。因此，目前人們正在探索一種小切口膝關節置換的方法。本次會議的秘書長、解放軍總醫院蔡谞博士在評價小切口膝關節置換技術時說，外科手術微創化是未來外科技術的發展方向，但如果為了小而小就沒有什么意義。小切口膝關節置換會因顯露不充分而使假體力線發生異常的危險增加，同時增加了手術時間、用止血帶時間和并發癥的發生率。此外，小切口膝關節置換手術的術后早期優勢并不顯著，僅止痛措施的應用相對較少、關節活動度的恢復比較早。他認為，小切口膝關節置換術需要以豐富的常規置換手術經驗為基礎，因此它是否為真正意義上的微創手術仍值得探討。
    在人工關節置換術中，假體的應用是一個不可或缺的環節。然而，在我國完成的近萬例人工膝關節置換術中，大部分假體來自國外廠家。在此次會議上，專家們對國產假體提出了一些希望。專家們認為，目前大部分國產假體為仿制品，技術含金量低，而價格仍然偏高，可供選擇的品種也不多，質量也還需要提高。專家們呼吁，國內相關廠家要加大產品研發的力度，爭取在人工關節假體這一龐大的市場中占有一席之地。
    外科治療膝骨關節炎應嚴把指征關
    外科治療膝關節骨關節炎（簡稱膝骨關節炎）有多種方法，其中包括關節鏡治療、人工關節置換、截骨治療等。解放軍309醫院骨科副主任醫師黃迅悟在此次會議上提出，采用外科方法治療膝骨關節炎時，應嚴格掌握手術指征，避免不當治療或過度治療。
    膝骨關節炎是中老年人最常見的膝部疾患，其發病率約為6％。黃迅悟說，膝骨關節炎的治療需要根據患者骨關節炎類型、程度，患者的年齡，軟骨退行性變程度，關節畸形情況及關節穩定情況，患者全身情況及患者經濟情況綜合考慮。外科在治療患者的膝骨關節炎前，需要對患者進行詳細的臨床檢查及相關輔助檢查，并評估其關節功能障礙情況及重要臟器的功能情況。黃迅悟接著介紹了膝骨關節炎外科治療的兩大常用方法——關節鏡治療和全膝關節置換治療的指征。
    ■關節鏡治療根據病理特點選擇不同方法 
    臨床用關節鏡治療骨關節炎已有30年的歷史。黃迅悟指出，關節鏡治療只是膝骨關節炎的一系列治療方法之一，僅部分膝骨關節炎患者適合接受關節鏡治療，而選擇好手術指征是該治療獲得良好療效的重要環節。 
    關節軟骨退行性變是膝骨關節炎最主要的病變。關節鏡下軟骨病理退行性變可分為5度，關節鏡治療需要根據其不同的病理改變，采取針對性治療：對小面積（面積小于3平方厘米）的1、2度軟骨退行性變，可單純做軟骨成形術；對小面積的3、4度軟骨退行性變，可做軟骨成形加鉆孔術；對重度大面積（面積大于3平方厘米）軟骨退行性變，僅做軟骨成形術，若軟骨病變區域合并軟骨下骨囊性變時，可常規做鉆孔術。同時，對增生的骨贅應積極治療，對影響功能的骨贅應盡可能去除。
    ■人工膝關節置換不同方法有不同適應證 
    人工膝關節置換術是治療膝骨關節炎最常用的方法之一。在美國，全膝關節置換占所有關節置換的56％。我國的人工膝關節置換也有逐年增多的趨勢。人工膝關節置換的方法有多種，最常用的是單髁置換和全膝關節置換。
    單髁置換的優點較為明顯：骨丟失量少，便于翻修（人工關節治療失敗后的修復）；保留前后十字韌帶，對患者的步態影響小；手術時間短、并發癥少、手術創傷小、出血少、功能恢復快。但其缺點也同樣明顯：適應證窄；矯正關節內外翻畸形療效有限；改善關節活動度困難。黃迅悟說，早期單髁置換手術的失敗率較高，近年來隨著假體設計的不斷改進和手術技術的提高及手術指征的進一步細化，單髁置換手術的療效得到了改善。 
    單髁置換手術的指征包括：單一脛間室骨關節炎；無明顯內、外翻畸形，無明顯膝關節屈伸受限。由于適應證的限制，加上一些人認為很少有真正的單間室病變，使得臨床上單髁置換明顯少于全膝關節置換。 
    對于晚期嚴重骨關節炎，特別是多間室病變的患者，臨床多采用全膝關節置換術進行治療。但黃迅悟提醒與會者，人工全膝關節置換術并不是一種十全十美的手術方式，雖然該手術大多療效滿意，但仍應注意根據適應證來正確選擇患者，否則肯定會影響手術療效。 
    全膝關節置換手術的指征包括：嚴重骨關節炎多間室病變；單間室骨關節炎合并軟骨下骨塌陷，膝關節嚴重畸形；嚴重骨關節炎關節活動障礙；嚴重骨關節炎合并膝關節不穩定。根據疾病不同，全膝關節置換所用的假體也有不同選擇：嚴重骨關節炎無明顯活動障礙，無明顯內外翻畸形，關節穩定性良好者，可應用保留后十字韌帶的假體；骨關節炎患者關節有屈曲功能障礙，有明顯畸形，但無側方不穩定時，可選擇后穩定假體；有嚴重側方不穩定或嚴重畸形，術中不能保留側副韌帶時，應選擇旋轉鉸鏈膝關節。
    黃迅悟強調，膝骨關節炎的臨床表現復雜，多種病理改變并存，在臨床上應根據患者不同的病情，選擇恰當的治療方法，以使患者得到合理的治療，并獲得良好療效。
導航系統提高膝關節置換手術質量 
    手術導航技術已經被廣泛地應用于關節外科，特別是關節置換手術之中。2003年初，北京東直門醫院骨科徐林主任，在國內率先開展了紅外線導航下的人工膝關節置換手術。在此次會議上，徐林主任介紹了手術導航系統在人工膝關節置換術中的作用。他指出，手術導航技術在人工膝關節置換手術中的應用，可提高該手術的質量，因此具有廣闊的應用前景。 
    手術導航系統的基本原理是，將術前或術中獲得的患者病灶的影像學資料，經過計算機數據處理后形成三維可視圖像，此三維圖像被標記于一個坐標空間中，該坐標空間被稱為虛擬世界坐標系（用目標坐標系表示）；手術過程中，在導航系統的引導下，定位器可以實時確定手術野的空間位置，這個空間位置是在導航定位器幫助下，建立在一個真實坐標上的，該坐標被稱為世界坐標系；手術導航的過程就是對虛擬和真實的兩個坐標空間進行匹配的過程，兩個坐標空間越匹配，導航手術的精確度就越高。1986年，手術導航系統被率先用于神經外科。經過十多年的發展，手術導航系統已經從神經外科的應用，發展為在全身外科廣泛應用。近年來，其最活躍的領域是骨科——已被廣泛應用于關節外科、脊柱外科、骨腫瘤以及創傷骨科。
    徐林主任說，隨著關節外科手術的過程和植入物日趨復雜，臨床關節再置換的比例不斷增加,這既增加了患者的痛苦，又增加了患者的醫療負擔。因此，關節外科醫生迫切需要一項新技術來改進手術的準確性，降低手術并發癥。同時，微創關節外科的進一步發展，也需要具有高準確性的引導設備——手術導航系統因此就擁有了廣闊的發展空間。
    徐林主任說，手術導航技術應用在膝關節置換手術中的一個最大優勢是對脛骨和股骨遠端切割的定位。與常規的定位方法不同，手術導航系統在切割器上安裝了紅外發射器的活動參考基，施術者可以根據需要通過監視器，動態觀察切割器在不同位置產生的切割角度、切割厚度。當切割器的位置達到施術者的要求后，可用固定針固定切割器，完成對骨骼的切割，從而大大提高了截骨精度。同時，在對股骨遠端進行截骨時，手術導航系統還會自動提供股骨假體大小的數據。 
    據徐林主任介紹，在國外一項多中心（5個骨科中心）、大樣本（821名患者參與）的臨床研究中，有555例膝關節置換手術在手術導航系統引導下進行，另外266例膝關節置換手術沒有使用手術導航系統。結果表明，在手術并發癥，如血栓、血腫、皮膚壞死等方面，導航組明顯優于非導航組。徐林主任認為，這與導航組術中定位方法（髓外定位）、截骨精確等因素有關。 
    徐林主任說，假體松動、感染、聚乙烯磨損是人工膝關節置換失敗的主要原因，而這些原因大部分與假體力線不佳、軟組織平衡欠佳有關。手術導航技術的出現大大提高了關節置換手術的截骨精度，避免了人為產生的誤差，提高了手術質量，從而延長了關節假體的壽命。
    由于目前骨科手術越來越趨向于手術導航系統所代表的智能化和微創化，因此該技術在骨科有著非常好的應用前景。 

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