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眩暈,診斷明確才好治療

作者：吳若琪
來源：中國醫藥報
2014-09-06 10:05

    70多歲的張老先生認為自己最近得了一種怪病：晚上睡覺的時候，身體不能向左側翻，只要身體一偏向左側，立即出現幾秒鐘的天旋地轉，并伴有惡心、嘔吐，睡覺姿勢回到正中或向右側時，頭暈立刻消失。老先生和家人非常緊張，輾轉跑了京城幾家醫院，先后看了神經科、五官科、骨科，檢查了頭顱、頸椎、心臟，做了CT、核磁、腦血流圖，都沒有發現問題，醫生給他開了幾種治療眩暈的藥同時服用。一個多月過去了，張老先生晚上睡覺時身體還是不敢向左側翻。后來家人找到了看眩暈的耳鼻喉科醫生，經檢查，診斷老人所患的疾病為良性陣發性位置性眩暈，俗稱耳石癥。在門診的診室中，醫生讓老人躺在治療床上，將頭、身體轉動了幾下，只花了十幾分鐘，病就治好了。

    在衛生部中日友好醫院近日舉辦的“中國康復醫學會頸椎病專業委員會眩暈研究學組”成立大會上，北京協和醫院耳鼻喉科副主任醫師蔣子棟向記者講述了這個他親自接診過的病例。

    眩暈癥其實是患者的一種主觀感受，是門急診最常見的臨床癥候群之一。有報道指出，眩暈是繼發熱和疼痛之后，門診第三種常見的癥狀。中日友好醫院脊柱外科主任李中實介紹說，最新臨床調查統計結果顯示，眩暈發病率約為8%。隨著人口老齡化程度的增加，本癥發病率也呈逐漸增高趨勢。而且由于人們的生活和工作壓力的增大，年輕人患眩暈癥的比例也在不斷上升。目前，眩暈日漸受到國內外醫務界的廣泛重視。另據統計，眩暈癥占內科門診患者的5%，占耳鼻喉科門診的15%。據統計，65歲以上老人眩暈發病率女性占57%，男性占39%。

    此次會議上，眩暈癥的診斷與鑒別診斷困難是與會專家們的共同認識。李中實指出，眩暈癥幾乎涉及十余個學科，目前已經明確的可以引起眩暈的疾病有80余種，可視為一種交叉學科疾病。由于眩暈發作時客觀體征相對較少，醫生常常憑主觀癥狀診斷，給診斷、鑒別診斷帶來困難，因此要求醫生具有廣博的醫學理論基礎及豐富的臨床經驗。而目前國內不同地區、不同醫院、不同科室從不同角度來診治研究眩暈癥，難免造成片面診治和重復診治。另外，雖然各專科獨立研究較多，但由于研究途徑和思考方法差異，往往造成結論各異。這些現狀給眩暈患者的及時確診、精準治療以及進一步研究眩暈帶來很大困難，導致了一些不必要的醫療資源浪費，從而增加了患者和國家的醫療負擔。

    因此，搭建一個平臺，使該專業的各個學科專家更好地集中在一起，整合有關眩暈的各類臨床資料，規范和提高我國眩暈癥的診治水平，合理使用醫療資源，逐步消除不必要的診療行為，正是成立眩暈研究學組的宗旨。

    耳石癥常易被誤診

    天旋地轉，如掉入萬丈深淵，這是經歷過眩暈的人對眩暈的可怕記憶。一旦患上眩暈，稍有醫學常識的人立刻會聯想到是不是腦血管或頸椎出了問題。“但實際上，引起眩暈的疾病更多見于耳鼻喉科。”蔣子棟指出，像“耳石癥”就是臨床上最常見的引起眩暈的耳鼻喉科疾病之一，往往占醫院門診眩暈患者總數的一半以上。

    蔣子棟介紹說，良性陣發性位置性眩暈是指當頭位快速移動至某一特定的位置時激發的短暫的、陣發性眩暈與水平型或旋轉型眼震。大部分患者發病表現為休息或起床時，在床上向某一方向翻身，引起天旋地轉，并伴有惡心、嘔吐。頭暈發作時間短暫，幾秒鐘或幾十秒鐘，很少超過一分鐘。這種疾病是由于耳朵里有球囊和橢圓囊，囊內有感受重心變化的碳酸鈣鹽結晶——耳石，這些耳石幫助人體保持平衡、感知身體位置變化。一旦耳石脫落，人體就失去了平衡，從而導致眩暈。而耳石癥的治療很簡單，根據耳石脫落在不同的位置，醫生只需采用不同的手法，很快就可以復位。由于手法治療有效，許多患者完全康復后，對治療非常滿意，也覺著醫生非常神奇。

    可是由于大多數人對耳石癥認識不足，加上藥物治療無效，往往被誤診為難治性頸椎病、梅尼埃病、腦供血不足等。其實，良性陣發性位置性眩暈的特點是：與固定方向的頭位變化有關，時間很短，短于一分鐘，有經驗的醫生通過檢查可以發現特殊的眼球運動變化。

    而有的頸椎病患者的眩暈表現和良性陣發性位置性眩暈非常相似，頸椎的影像學檢查可以幫助排除。梅尼埃病除了眩暈外還伴有耳聾、耳鳴、耳悶，而一般的良性陣發性位置性眩暈僅是眩暈，無其他癥狀。腦供血不足（循環障礙）除了眩暈外，還有復視、共濟失調表現，由于腦血管疾病急、重，有可能危及生命，而且許多患者發病時癥狀不典型，極易誤診。此外，有些腦腫瘤患者早期癥狀和良性陣發性位置性眩暈相同，應該高度警惕。因此，對于良性陣發性位置性眩暈的診治，耳科醫生必須知識全面。面對典型的、與位置變化相關的眩暈，而本專業又無法解釋、治療無效時，神經內科、骨科醫生應該考慮排除良性陣發性位置性眩暈。

    老年患者常見頸性眩暈

    李中實指出，頸性眩暈是指頸椎病引起的、以眩暈為主要癥狀，可伴有惡心、嘔吐、頭頸痛、耳鳴、視覺障礙、出汗、心悸、肩背痛、潮紅及上肢麻木等癥狀，其表現可呈多樣化組合形式。有研究指出，在50歲以上眩暈患者中，50%為頸性眩暈。

    頸性眩暈患者可做頸肌鍛煉運動。李中實強調，頸椎的生理特征及功能要求其既有高度的靈活性，又具備足夠的穩定性，以使其能保護脊髓、神經及椎動脈等重要組織，并能在三維空間內進行較大范圍的生理活動。由于頸椎的支持結構遠不如胸椎、腰椎和骶椎穩固，而且在日常工作、生活中頸椎活動度最大、最頻繁，因此，易發生損傷、退變和不穩。此外，在脊柱外傷中，頸部肌肉和韌帶首當其沖地承受各種應力的沖擊，亦容易受到損傷。

    李中實介紹說：“基于頸椎上述生理特點，結合大量的臨床實踐，我們觀察到頸性眩暈多在起床、翻身、低頭、揚頭等頭頸部轉動或體位改變時發生，勞累后容易發作或加重，休息或經頸托外固定治療可以減輕。我們特創編了簡便易行的頸肌訓練方法（李中實教授法），并對所有經我科診治的頸性眩暈緩解期患者進行頸肌指導訓練，取得了較好的臨床療效。”

    急性期的頸性眩暈主要是因為頸椎不穩定刺激椎動脈、神經、血管誘發發病。對此，李中實指出，患者一是要盡量臥床不動，避免再次發病；二是佩戴頸托，固定頸椎；三是不發病時多做頸肌訓練，預防發作。