國家醫療保障局關于印發醫療保障標準化工作指導意見的通知

醫保發 [2019] 39號

　　各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫療保障局:

　　為加快推進醫療保障標準化建設，我局研究起草了《醫療保障標準化工作指導意見》，現印發給你們，請結合實際認真貫徹落實。

國家醫療保障局

2019年6月20日

醫療保障標準化工作指導意見

　　為深入貫徹實施國家標準化戰略，加快形成全國統一的醫療保障標準化體系，根據《國務院關于印發深化標準化工作改革方案的通知》（國發〔2015〕13號）和《國家標準化體系建設發展規劃（2016-2020年）》等文件要求，結合醫療保障改革發展需求，制定本指導意見。

　　一、充分認識醫療保障標準化工作的重要性和緊迫性

　　標準化是現代社會的基本要素，體現了黨的治國理念和執政方略。習近平總書記指出，中國將積極實施標準化戰略，以標準助力創新發展、協調發展、綠色發展、開放發展、共享發展。醫療保障是關系人民群眾健康福祉的重大民生工程，其標準化工作將會影響到醫療保障制度的完善。我國醫療保障制度建立運行20多年，尚未形成統一的標準化體系，難以適應醫療保障治理現代化要求。各地要充分認識醫療保障標準化工作的重要性和緊迫性，進一步統一思想、明確目標，運用科學手段，采取有效措施，扎實推進醫療保障標準化工作。

　　二、準確把握醫療保障標準化工作的總體要求

　　（一）指導思想

　　以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，堅持以人民為中心的發展思想，積極適應醫療保障改革發展需要，統一規劃、統一分類、統一發布、統一管理，制定各項醫療保障標準，推動標準實施，形成全國統一的醫療保障標準化體系，為新時代醫療保障高質量發展提供支撐。

　　（二）基本原則

　　1. 堅持頂層設計、統籌規劃。圍繞醫療保障治理現代化建設目標，發揮國家醫療保障局在政策指引、體系建設、組織協調等方面的主導作用，統籌推進全國醫療保障標準化工作。

　　2. 堅持科學權威、以人為本。參照國際、國家和行業已有標準，廣泛征詢意見，凝聚各界共識，科學制定標準。以規范管理和提升服務為出發點，增強標準的適用性和可及性。

　　3. 堅持需求導向、急用先立。根據醫療保障改革發展需要，突出重點，急用先立，分批制定實施各類醫療保障標準。以全國醫療保障信息化建設為支撐，逐步形成全國統一的標準規范。

　　4. 堅持試點先行、平穩推進。根據標準化建設需要，在信息化試點地區率先貫徹醫療保障標準，加強動態維護，不斷完善修訂，促進標準平穩落地，確保群眾就醫結算不受影響。

　　（三）主要目標

　　建立國家醫療保障局主導、相關部門認同、各地協同推進的標準化工作機制，形成與醫療保障改革發展相適應的標準化體系。到2020年，在全國統一醫療保障信息系統建設基礎上，逐步實現疾病診斷和手術操作等15項信息業務編碼標準的落地使用。“十四五”期間，形成全國醫療保障標準清單，啟動部分醫療保障標準的研究制定和試用完善。

　　三、建立健全新時期醫療保障標準化體系

　　（一）完善標準化工作基礎

　　1. 開展基礎研究。堅持目標導向和問題導向，在國家標準化戰略框架下加強醫療保障標準化基礎研究，為醫療保障標準化體系建設提供理論依據和實踐支撐。開展對國外醫療保障標準化和相關行業標準化的比較研究，提升標準化工作質量，促進醫療保障標準與其他行業標準銜接。

　　2. 建立工作機制。建立上下聯動、系統合力、職責分明的醫療保障標準化工作機制。國家醫療保障局歸口管理，集系統之力組織各類標準的研究制定，開展動態維護和完善修訂等工作。地方醫療保障部門按照國家統一安排，積極參與標準制定，貫徹實施各項標準，根據實際需求和區域特點制定地方標準。

　　（二）加強重點領域標準化工作

　　1. 基礎共性標準。建立全國統一的醫療保障基礎共性標準，形成全國醫療保障系統共建共享、相關部門單位銜接交換的“通用語言”。包括醫療保障信息業務編碼標準、統一標識、檔案管理規范等，以及醫療保障信息化建設涉及的網絡安全、數據交換、運行維護等技術標準。

　　2. 管理工作規范。完善覆蓋醫療保障基金管理、業務經辦管理、醫藥價格和招標采購管理等工作規范。包括審核結算支付、轉移接續、異地結算、支付方式管理等基金管理和經辦業務規范，經辦機構建設、經辦人員行為等經辦體系建設規范，醫療服務項目與價格以及藥品、醫用耗材的招標采購管理規范等。

　　3. 公共服務標準。優化快捷高效、方便實用的醫療保障公共服務標準。包括基本醫療保險參保登記、信息披露、個人信息查詢等公共服務規范,醫療保障經辦部門與定點醫藥機構等第三方機構的協議管理規范,長期護理保險失能評估標準、服務項目標準等。

　　4. 評價監督標準。建立醫療保障績效考核和服務評價標準。包括對參保人、參保單位、定點醫藥機構及其工作人員的信用評價標準，以及醫療保障基金運行監控管理規范、醫藥服務價格監測規范等。

　　（三）做好標準貫徹實施

　　1. 組織試點使用。按照先試點完善、再推廣普及的方式，穩妥推進各類醫療保障標準的貫徹實施。前期重點開展醫保疾病診斷和手術操作、醫療服務項目、藥品、醫用耗材4項信息業務編碼標準的測試使用，及時總結經驗做法，為其余11項信息業務編碼標準的全面實施提供可行經驗和示范引領。

　　2. 加強動態維護。組建動態維護小組，搭建動態維護平臺，開展醫療保障標準動態維護。做好國家和省級動態維護工作的協調聯動，加強維護小組與相關業務部門的溝通協作，提升標準維護效率。組建各類標準咨詢專家團隊，協助解決重點難點問題。

　　3. 促進標準化與信息化融合。利用標準化強化對信息化建設的基礎支撐，發揮信息化對標準化工作的提升引領。將信息化貫穿標準化工作全程，提升數據收集、分析和整理效率。利用信息化平臺開展事件管理，實行全程留痕。

　　4. 做好標準實施的監督評價。建立醫療保障標準實施監督機制，形成科學合理的考核指標和評估辦法。建立標準激勵約束和優化改進機制，實施跟蹤調查和檢查評估，形成制定標準、貫徹實施、監督評估、完善修訂等良性循環，提升醫療保障標準化工作實效。

　　四、強化醫療保障標準化工作保障措施

　　（一）加強組織領導

　　各級醫療保障部門要加強醫療保障標準化工作的組織領導和統籌協調，建立相應工作機制，夯實工作力量，將標準化工作擺上重要議事日程，科學合理制定工作規劃，周密組織實施標準化工作。

　　（二）匯聚各方力量

　　建立高水平醫療保障標準化智庫，吸納相關領域專家參與，加強標準化理論研究，提升標準化工作水平。建立與相關部門、高等院校、社會團體等部門單位的協作機制，充分發揮專家作用，為標準的制定貫徹提供支撐。

　　（三）加強業務培訓

　　加大醫療保障標準培訓力度，編制培訓教材，創新培訓方式，提高標準培訓效率。著重提高標準化從業人員素質，優化知識結構，培養造就一支專業扎實、經驗豐富的標準化人才隊伍。

　　（四）加強宣傳引導

　　通過各種宣傳媒介，全方位、多角度宣傳解讀醫療保障標準及實施成果，提升標準的影響力和公信力。指導相關機構準確掌握標準內容、理解標準要求，提高標準化實施水平。在醫療保障系統內普及推廣標準，營造學標準、懂標準、用標準的濃厚氛圍。

　　附件：醫保疾病診斷和手術操作、藥品、醫療服務項目、醫用耗材四項信息業務編碼規則和方法

　　附件：

醫保疾病診斷和手術操作、藥品、醫療服務項目、醫用耗材四項信息業務編碼規則和方法

　　一、醫保疾病診斷和手術操作編碼規則和方法

　　（一）疾病診斷編碼規則

　　ICD-10醫保版編碼的前3位為“類目”，由1位大寫英文字母加2位阿拉伯數字表示疾病大類；第4位為“亞目”，用1位阿拉伯數字表示疾病大類的細分；第5、6位為“延拓的區分碼（條目）”，用2位阿拉伯數字表示臨床疾病診斷名稱。疾病診斷編碼主要結構見圖1。

圖1 疾病診斷編碼主要結構

　　（二）手術操作編碼規則

　　ICD-9-CM3醫保版編碼全部由阿拉伯數字組成，前2位為“類目”，代表手術章節；第3位為“亞目”，代表手術大類；第4位為“細目”，代表手術大類的細分；第5、6位為“延拓的區分碼（條目）”，代表具體手術操作名稱。手術操作編碼

　　結構見圖2。

圖2 手術操作編碼主要結構

　　（三）中醫診斷編碼規則

　　中醫診斷編碼使用“95國標”，包含中醫病名和中醫證候名編碼，均為由阿拉伯數字和大寫英文字母組成的6位碼。中醫病名和證候名編碼結構見圖3。

圖3 中醫病名和證候名編碼結構

　　二、醫保藥品編碼規則和方法

　　（一）西藥編碼規則

　　西藥編碼分6個部分共23位，通過大寫英文字母和阿拉伯數字按特定順序排列表示。其中，第1部分是西藥藥品識別碼，第2部分是西藥藥品類別碼，第3部分是西藥藥品名稱碼，第4部分是西藥藥品劑型碼，第5部分是西藥藥品規格包裝碼，第6部分是西藥藥品企業碼。西藥編碼結構見圖4。

圖4 西藥編碼結構

　　第1部分：西藥藥品識別碼，用1位大寫英文字母“X”表示。

　　第2部分：西藥藥品類別碼，對西藥自然屬性進行分類的代碼，采用層次代碼結構。根據藥品活性物質治療解剖系統、治療用途及藥理學作用劃分，分為4個層級，共5位。其中第1層器官/解剖系統分類采用1位大寫英文字母表示，第2層藥理學/治療學分類采用2位阿拉伯數字表示，第3、4層化學/藥理學/治療學分類分別采用1位大寫英文字母表示。

　　第3部分：西藥藥品名稱碼，西藥藥品名稱采用中文通用名稱（不含劑型），原則上不包含命名中的鹽基、酸根部分。西藥藥品名稱碼由藥品名稱拼音首字母碼和藥品名稱碼兩部分組成，共4位。其中藥品名稱首字母碼用1位大寫英文字母表示，藥品名稱碼用3位阿拉伯數字表示。

　　第4部分：西藥藥品劑型碼，西藥藥品劑型除個別使用《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（2017年版）中規定的劑型外，均為藥品注冊的劑型。西藥藥品劑型碼由劑型類別碼和藥品劑型碼2部分組成，共4位。其中劑型類別碼用1位大寫英文字母表示，藥品劑型碼用3位阿拉伯數字表示。

　　第5部分：西藥藥品規格包裝碼，藥品規格為藥品注冊批件的規格，藥品包裝為藥品補充申請批件的包裝。西藥藥品規格包裝碼由規格碼和包裝碼2部分組成，共4位。其中，規格碼用2位阿拉伯數字或大寫英文字母表示，包裝碼用2位阿拉伯數字或大寫英文字母表示。

　　第6部分：西藥藥品企業碼，藥品企業為藥品注冊批件的生產單位或公司名稱。西藥藥品企業碼為國家藥品監督管理部門藥品本位碼中的5位藥品企業代碼。

　　（二）中成藥編碼

　　中成藥編碼分5個部分共20位，通過大寫英文字母和阿拉伯數字按特定順序排列表示。其中，第1部分是中成藥藥品識別碼，第2部分是中成藥藥品類別碼，第3部分是中成藥藥品名稱碼，第4部分是中成藥藥品規格包裝碼，第5部分是中成藥藥品企業碼。中成藥編碼的結構見圖5。

圖5 中成藥編碼結構

　　第1部分：中成藥藥品識別碼，用1位大寫英文字母“Z”表示。

　　第2部分：中成藥藥品類別碼，根據中成藥功能主治劃分，采用層次分類結構，分4個層級，共5位。其中，第1層功能主治采用1位大寫英文字母表示，第2層功能主治分類采用2位阿拉伯數字表示，第3層功能主治分類采用1位大寫英文字母表示，第4層功能主治分類采用1位大寫英文字母表示。

　　第3部分：中成藥藥品名稱碼，中成藥藥品名稱采用中文通用名稱（含劑型）。中成藥藥品名稱碼由藥品名稱首字母碼和藥品名稱碼2部分組成，共5位。藥品名稱首字母碼用1位大寫英文字母表示，藥品名稱碼用4位阿拉伯數字表示。由于中成藥藥品名稱中包含品種劑型，故不再對中成藥劑型另行賦碼。

　　第4部分：中成藥藥品規格包裝碼，藥品規格為藥品注冊批件的規格，藥品包裝為藥品補充申請批件的包裝。中成藥藥品規格包裝碼由規格碼和包裝碼2部分組成，共4位。其中規格碼用2位阿拉伯數字或大寫英文字母表示，包裝碼用2位阿拉伯數字或大寫英文字母表示。

　　第5部分：中成藥藥品企業碼，藥品企業為藥品注冊批件的生產單位或公司名稱。中成藥藥品企業碼為國家藥品監督管理部門藥品本位碼中的5位藥品企業代碼。

　　三、醫療服務項目編碼規則和方法

　　醫療服務項目編碼分4個部分共15位，通過阿拉伯數字按特定順序排列表示。其中，第1部分為行政區劃編碼，第2部分為基礎編碼，第3部分為項目分解編碼，第4部分為項目加收編

　　碼。醫療服務項目編碼結構見圖6。

圖6 醫療服務項目編碼結構

　　第1部分：行政區劃編碼，采用國家標準行政區劃代碼前兩位編碼，用“00”表示國家統一的醫療服務項目，用“11”、“12”等表示相關省份的臨時醫療服務項目。

　　第2部分：基礎編碼，采用《全國醫療服務價格項目規范（試行2001年版）》（2007年修訂）版編碼，用9位阿拉伯數字表示。

　　第3部分：項目分解編碼，按照醫療服務項目內涵規定可分解的非收費項目的識別碼，用2位阿拉伯數字表示。

　　第4部分：項目加收編碼，對醫療服務項目補充收費的附加標識碼，用2位阿拉伯數字表示。

　　四、醫保醫用耗材編碼規則和方法

　　醫保醫用耗材編碼分5個部分共20位，通過大寫英文字母和阿拉伯數字按特定順序排列表示。其中第1部分是耗材標識碼，第2部分是分類碼，第3部分是通用名碼，第4部分是產品特征碼，第5部分是生產企業碼。醫保醫用耗材編碼結構見圖7。

圖7 醫保醫用耗材編碼結構

　　第1部分：耗材標識碼，用1位大寫英文字母“C”表示。

　　第2部分：分類碼，根據醫用耗材學科、用途、部位、功能劃分，用6位阿拉伯數字表示。

　　第3部分：通用名碼，創建全國統一的醫保醫用耗材通用名碼，用3位阿拉伯數字表示。

　　第4部分：產品特征碼，根據耗材材質、規格等特征賦予的代碼，用5位阿拉伯數字表示。

　　第5部分：生產企業碼，依據醫療器械注冊證或備案憑證為耗材生產企業賦予的唯一代碼，用5位阿拉伯數字表示。