2018年11月，國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》（以下簡稱《意見》），明確“公立醫(yī)院不得承包、出租藥房，不得向營利性企業(yè)托管藥房”。截至目前，已有海南、貴州、甘肅、山東、寧夏、北京、上海、河北、江蘇、廣東等省（區(qū)、市）叫停了藥房托管。

　　此次叫停藥房托管與以前有何不同？叫停藥房托管對藥師發(fā)展有何影響？筆者對此進(jìn)行簡要分析。

　　叫停藥房托管旨在適應(yīng)新要求

　　藥房托管的起點(diǎn)是2000年國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》，其中規(guī)定“要在逐步規(guī)范財(cái)政補(bǔ)助方式和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的基礎(chǔ)上，把醫(yī)院的門診藥房改為藥品零售企業(yè)，獨(dú)立核算、照章納稅”。2001~2008年，一些省（區(qū)、市）就藥房托管進(jìn)行了不同程度的嘗試。2009年，新階段醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革啟動后，藥房托管熱度暫時(shí)中止。

　　2009年開始的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革首先從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入手，以基本藥物零差價(jià)為改革抓手；隨后改革向縣級以上公立醫(yī)院邁進(jìn)，零差價(jià)政策覆蓋了除中藥飲片之外的所有藥品。在這種形勢下，公立醫(yī)院門診藥房已經(jīng)從創(chuàng)收中心變成了成本中心，藥房托管又開始成為公立醫(yī)院減輕改革壓力的選擇之一。

　　2014年11月，湖北省開始叫停藥房托管，主要原因是藥品經(jīng)營企業(yè)反映此種模式有壟斷嫌疑。2017年7月，廣東省發(fā)布《藥房托管行為反壟斷執(zhí)法指南》，指出多種可能構(gòu)成壟斷的藥房托管行為。這一時(shí)期，藥房托管被叫停的主要原因是壟斷。

　　2018年開始的多省（區(qū)、市）叫停藥房托管的政策初衷和此前不同。因?yàn)榇舜谓型Ｋ幏客泄苁菫榱隧憫?yīng)《意見》。《意見》發(fā)布的目的是適應(yīng)新形勢新要求，加快藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，加強(qiáng)藥師隊(duì)伍建設(shè)，探索構(gòu)建適應(yīng)人民群眾需求的藥學(xué)服務(wù)體系，促進(jìn)新時(shí)期藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。也就是說，此次叫停藥房托管是為了更好地促進(jìn)醫(yī)院藥師工作模式的轉(zhuǎn)型。因?yàn)樵谒幏客泄苤校械墓⑨t(yī)院把醫(yī)院門診藥房的藥學(xué)技術(shù)人員也托管給了藥品經(jīng)營企業(yè)，一方面，被托管的藥房還是壟斷了醫(yī)院門診藥品處方，社會藥店無法參與競爭，醫(yī)院藥師也就沒有動力改變自己的工作模式；另一方面，這種藥房托管沒有切斷醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員與藥企之間的利益鏈條，反而使其行為進(jìn)一步商業(yè)化，并且強(qiáng)化了原來的“賣藥”行為。

　　后續(xù)政策和藥師發(fā)展的可能變化

　　單單叫停藥房托管并不一定能夠使醫(yī)院藥師的工作模式發(fā)生轉(zhuǎn)變。處方外流政策形成的競爭壓力，醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)院藥師控制藥品費(fèi)用政策形成的激勵(lì)引力，對于醫(yī)院藥師甚至執(zhí)業(yè)藥師的發(fā)展來說也非常關(guān)鍵。

　　其一，處方外流政策還沒有打破醫(yī)院藥品市場和社會藥店市場之間的壟斷障礙。只是叫停藥房托管，可能會出現(xiàn)“醫(yī)院辦院外藥店”“生產(chǎn)企業(yè)辦院外藥店”等藥房托管的變通形式。雖然2016年浙江省發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院自辦藥店管理工作的通知》，對醫(yī)院自辦藥店進(jìn)行了約束，但這是針對公立醫(yī)院回避“藥占比”所發(fā)布的管理措施。在這種情況下，如何形成真正意義上的處方外流十分關(guān)鍵。

　　所謂真正意義上的處方外流，是指公立醫(yī)院門診處方的流向完全取決于患者的選擇，其流向是不可控制的。但日本醫(yī)藥分開的經(jīng)驗(yàn)表明，院外辦藥店是改革中必然出現(xiàn)的現(xiàn)象，問題在于如何將院外辦藥店變成真正意義上的處方外流。主要的政策選擇可能有三種：一是強(qiáng)制規(guī)定處方外流比例。這種選擇政府干預(yù)力度大，可以迫使公立醫(yī)院快速改變藥師的工作模式；存在的問題是院外辦藥店也會快速增長，成為未來改革的障礙。二是考核處方外流比例并與財(cái)政補(bǔ)貼掛鉤。這種選擇政府干預(yù)力度降低，主要采取經(jīng)濟(jì)激勵(lì)的方式，使公立醫(yī)院減少院內(nèi)門診處方；存在的問題是財(cái)政補(bǔ)貼比較多，一般地區(qū)承受不了。三是“互聯(lián)網(wǎng)+處方外流”。通過市場將醫(yī)院門診處方吸走，但是這種改革阻力大，因?yàn)楣⑨t(yī)院沒有動力將自己的處方系統(tǒng)與社會藥店銷售系統(tǒng)、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。

　　上述三種政策選擇適用于不同的省（區(qū)、市），一旦實(shí)現(xiàn)真正意義上的處方外流，社會藥店的執(zhí)業(yè)藥師就會參與到競爭中來，醫(yī)院藥師也有動力改變自己的工作模式，從而進(jìn)一步促進(jìn)藥師更好地提供藥學(xué)服務(wù)。

　　其二，在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，將藥師作為醫(yī)療保險(xiǎn)“守門人”的政策也非常關(guān)鍵。不合理用藥等臨床藥學(xué)問題對于醫(yī)藥費(fèi)用上漲的貢獻(xiàn)很大，而現(xiàn)在缺少控制醫(yī)藥費(fèi)用的“守門人”，國際上的“守門人”職位正是由藥師來擔(dān)任的。筆者認(rèn)為，對藥師的這個(gè)定位至為關(guān)鍵，只有這樣，將來收取藥事服務(wù)費(fèi)才能夠獲得醫(yī)療保險(xiǎn)部門和患者的認(rèn)可。藥師在醫(yī)療保險(xiǎn)控制藥品費(fèi)用方面的貢獻(xiàn)至少包括三方面：一是在審核處方環(huán)節(jié)，通過加強(qiáng)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)審核，提高醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用使用的性價(jià)比。二是在藥品預(yù)算環(huán)節(jié)，預(yù)算分析可以幫助醫(yī)療保險(xiǎn)部門進(jìn)行更為科學(xué)的總額預(yù)付。三是在不合理用藥控制環(huán)節(jié)，可以降低患者在醫(yī)療保險(xiǎn)方面的浪費(fèi)。國際上一般將藥師審核處方作為醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷的前置條件，并且藥師和醫(yī)生之間不只是合作關(guān)系，還存在一定程度上的監(jiān)督關(guān)系，藥師可以促進(jìn)醫(yī)生合理用藥，節(jié)省醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

　　綜上，藥房托管被叫停對醫(yī)院藥師、執(zhí)業(yè)藥師的發(fā)展是利好消息。但是，藥師隊(duì)伍的發(fā)展壯大還要取決于處方外流政策、醫(yī)療保險(xiǎn)政策的推進(jìn)。

　　（作者系山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心、國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室副教授 左根永）