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　　人人喜歡年年有余，凡是居家過日子的人都不愿意過入不敷出的日子。然而，少數人對于基本醫療保險制度卻有著標新立異的看法，并口出“雷語”：“自從社保部門管理職工醫療保險以來，一方面是醫保基金結余多得花不出去，另一方面是有許多人得不到保障。”同時還發出警告式的提醒：“結余過高會導致腐敗的發生。”在當下醫療衛生領域飽受詬病的時期，所謂的提醒不免引發眾多對社保部門的指責之聲，以至于大家都忘了，中國的基本醫療保險是社會保險制度，基本醫療保險基金是大家的錢，結存了以后還是大家用。誰會喜歡大手大腳花錢的人？當然是賣家，其動機這里暫不分析。我們這里要討論的是，基本醫療保險制度為什么會有結存以及結存是否必要。

　　從理論上講，社會醫療保險是現收現付制，當年籌資當年花，不應當有結存。但其前提是我們沒有計劃經濟的歷史，然而歷史是不能假設的。我們的醫療保險制度是從公費勞保醫療制度改革而來，這個制度在建立之初就背負了計劃經濟的歷史債務，需要現在和今后幾代人進行償還；這個制度還要承擔人口老齡化的龐大的醫療支付預期，還要應付進入中等收入國家后難以預計的經濟波動。鑒于醫保有結存是制度性結果這一現狀將長期存在的情形，我國基本醫療保險制度承擔著比其他任何國家都要多的功能和責任，因此，在制度設計之初就有了不同于一般現收現付制的安排。

　　第一，職工醫保有個人賬戶的設計。職工醫保建立之初，保障的重點確定在保住院等大額醫療風險上，但公費勞保醫療時期，職工是以低工資來獲得大病小病都報銷的許諾的，因此，以個人賬戶保小病換取社會對基本醫療保險只管大病的認同，成為保證改革順利推進的政治決策。有個人賬戶就必然有積累，特別是在前十幾年職工收入快速增長、人口老齡化不突出的時期。

　　第二，退休人員不繳費。退休人員不繳費是因為職工醫保改革時養老保險制度沒有建立，許多國有企業退休人員退休費不保，可以想象職工醫保若在當時規定退休人員繳費會出現什么社會問題。退休人員不繳費，職工醫保制度就具有代際轉移制的性質。

　　因為如此，財政在前幾年為部分破產國有企業退休人員一次性躉交了保險費用，要管這些老人家到終生的醫療支出，因此需要結存。當初改革時的“4050人員”在國有企業工作的年限都要視同繳費，這也是一筆巨大的歷史債務，而且沒有財政補助，沒點積累行嗎？

　　第三，地域經濟波動帶來沖擊的制度功能要求。這也是我們為什么說基本醫療保險是“減震器”、“解壓閥”的原因。前十幾年我國經濟高速增長，工資水平增長較快，繼而醫保基金增長較快，超過了醫療費用的增長。但經濟是波動的，與經濟增長關聯的醫保籌資也會波動，但醫療費用的增長卻是剛性的，而且在經濟不景氣時醫療費用支出增長更快。在經濟形勢好時有所積累，從而為經濟不好時留下回旋余地，這是每個負責任的醫保管理者必須考慮的問題。況且，由于醫改不到位，吞噬醫保基金的漏洞仍然存在，今后的改革重點在于下大力氣堵漏洞，而不是花錢填漏洞，浪費參保人的錢。

　　從上述意義上講，中國的基本醫療保險制度之所以帶有部分代際轉移支付的性質，是我國經濟發展歷史及醫療保障制度模式變革的歷史所決定的，醫保基金結存因而必須且必然。黨的十八屆三中全會審議通過的《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》，要求建立更加公平可持續的社會保障制度，而沒有人會認為，入不敷出的、“今朝有酒今朝醉”的醫保是可持續的。（作者系中國醫療保險研究會副會長、秘書長）