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    妊娠期糖尿病分為“妊娠糖尿病”和“妊娠合并糖尿病”。前者是女性孕前無糖尿病，通常在妊娠晚期（孕24~28周）出現血糖升高，隨著分娩的結束，大多數人的血糖可逐漸恢復正常；后者則是女性在懷孕前就患有糖尿病，懷孕后出現血糖明顯波動，如果未加控制，產后高血糖將持續發展。無論是前者還是后者，都屬于高危妊娠，都需干預。
    由于口服降糖藥可引起胎兒發育異常、新生兒低血糖癥及乳酸酸中毒，因此，妊娠期糖尿病孕婦原則上忌用口服降糖藥。胰島素不僅降糖作用可靠，且是大分子蛋白，不會通過胎盤對胎兒造成不良影響，也不會對孕婦內源性胰島素的分泌造成遠期影響。因此，胰島素被認為是妊娠期控制糖代謝紊亂的最佳選擇。本文就妊娠期胰島素應用的幾個關鍵問題做一介紹。
    不是所有胰島素孕婦都能用
    胰島素按來源分類，可分為動物胰島素、重組人胰島素和人胰島素類似物；按作用時間分類，可分為超短效胰島素類似物、短效胰島素、中效胰島素、長效胰島素類似物，以及短效和中效胰島素按照一定比例混合而成的預混胰島素。
    孕婦不同于普通糖尿病患者，不是所有胰島素都能用于孕婦。考慮到動物胰島素具有免疫源性，容易產生胰島素抗體，因此，不主張在妊娠期使用動物胰島素。此外，由于長效胰島素類似物在妊娠婦女中使用的安全性尚未得到證實，因此，也不主張將長效胰島素用于妊娠期婦女。
    因此，目前可用于孕婦的胰島素主要包括短效、中效人胰島素，以及由兩者按一定比例混合而成的預混胰島素。此外，超短效胰島素類似物已被證實對母嬰是安全的，現已被國家食品藥品監督管理總局和美國食品藥品管理局（FDA）批準用于妊娠期糖尿病患者。超短效胰島素類似物起效快，可于餐前即刻注射，患者依從性更好，能夠有效控制餐后血糖，同時減少嚴重低血糖的發生。
    血糖一旦控制不好即啟動治療
    妊娠期糖尿病患者一旦確診，首先應調整飲食，并適當運動。如果1周后患者血糖仍控制欠佳（空腹血糖＞5.8毫摩爾/升，餐后1小時和2小時血糖分別＞7.8毫摩爾/升和6.7毫摩爾/升）；或者控制飲食后出現饑餓性酮癥，增加熱量攝入后血糖又超標；或者出現糖尿病急性并發癥，如酮癥酸中毒、高滲性昏迷或嚴重感染等應激狀態，使血糖顯著升高者，都必須開始胰島素治療。
    出現下列情況時更應盡快加用胰島素，將孕婦血糖降到正常：妊娠早期發現血糖明顯升高者；“妊娠糖尿病”治療較晚，如孕32周時，胎兒明顯大于同齡胎兒者。
    一般說來，在妊娠期，絕大多數“孕前糖尿病”和20%~25%的“妊娠糖尿病”的孕婦，均需要應用胰島素才能維持正常的血糖水平。
    隨時調整妊娠期胰島素的劑量
    “妊娠糖尿病”的發生往往與妊娠時一些拮抗胰島素的激素，如腎上腺皮質激素、胎盤泌乳素、雌激素、孕激素等分泌增多有關。這些激素會削弱胰島素的作用，導致血糖代謝異常。這種影響會隨著懷孕周數的增加而增強，因此，在治療妊娠期糖尿病時，一般妊娠早期的胰島素用量偏少。這也與孕婦早期出現早孕反應，導致進食量減少有很大的關系。
    但是，隨著孕周的增加，胰島素的用量也要隨著增加。妊娠合并糖尿病患者的用量可較非孕期增加2~4倍。
    產婦分娩結束后，拮抗胰島素的激素水平就會迅速下降，因此胰島素的用量也會很快下降。多數“妊娠糖尿病”患者分娩后，胰島功能足夠應付正常代謝需要后，就可以停止使用胰島素；原有1型或2型糖尿病的產婦的胰島素用量一般也會很快恢復到孕前水平。
    總的來說，醫生設定妊娠期胰島素的使用劑量時，一般遵循以下幾個原則。
    1. 從小劑量起始，在無糖尿病急性并發癥的前提下，多數患者起始劑量為
    0.2~0.6個單位/公斤體重·天；
    2. 胰島素用量分配為早餐前多于晚餐前，晚餐前多于午餐前；
    3. 每次調整劑量的幅度為2~4個單位，距離血糖目標值越近，調整的幅度越小；
    4. 劑量調整應依據總體血糖趨勢，而不是單獨某一次的血糖數值；
    5. 劑量調整不要過于頻繁，每次調整后應觀察2~3天，以判斷療效；
    6. 哪一餐的餐后血糖最高，就優先調整哪一餐的餐前胰島素用量。
    另外，由于妊娠糖尿病患者的腎糖閾下降，即便血糖不高或不太高，尿糖也可以呈陽性。因而如果僅以尿糖加號來增加胰島素用量，就很容易引起低血糖反應。所以，妊娠期糖尿病患者一定要以血糖水平作為調整胰島素用量的標準。
    （作者為山東省濟南醫院糖尿病診療中心主任）
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    妊娠期糖尿病胰島素治療6方案
    
    方案一：基礎胰島素治療
    睡前皮下注射中效胰島素，適用于單純空腹血糖升高的孕婦。
    方案二：餐前短效胰島素治療
    于三餐前半小時注射短效胰島素，適用于空腹血糖正常，僅是餐后血糖升高的孕婦。
    方案三：早、晚餐前預混胰島素治療
    該方案適用于有一定的內生胰島功能，且因工作等原因午餐前不方便注射的孕婦。
    方案四：基礎＋餐前胰島素強化治療
    在三餐前皮下注射短效胰島素，睡前注射中效胰島素，絕大多數空腹及三餐后血糖均升高的孕婦可采用本方案。
    方案五：5次胰島素注射替代治療
    于早晨及睡前兩次注射中效胰島素，于三餐前注射短效胰島素。適用于內生胰島功能極差、血糖波動較大的脆性糖尿病孕婦。
    方案六：持續皮下胰島素輸注
    即胰島素泵治療，適用于1型、2型糖尿病患者簡單胰島素治療方案控制不佳者；糖尿病急性并發癥，如糖尿病酮癥酸中毒的搶救期間；妊娠期糖尿病圍手術期。