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    血壓達(dá)標(biāo)后如何維持用藥？如何調(diào)整用藥？
    1.診所血壓達(dá)標(biāo)后，要注意是否能維持24小時(shí)都保持在理想平穩(wěn)水平，一般分別在服藥前、藥效高峰時(shí)、晚睡前測(cè)量血壓；有條件/必要時(shí)可以進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）評(píng)估。
    2.評(píng)估后證實(shí)血壓平穩(wěn)達(dá)標(biāo)，可長(zhǎng)期維持應(yīng)用證據(jù)較多、且耐受性較好的藥物，同時(shí)要考慮提高治療效率：減輕左心室肥厚，保護(hù)心、腦、腎功能和減少蛋白尿，或能改善血糖、血脂代謝, 以及心肌梗死等冠心病的二級(jí)預(yù)防,等等。
    3.加用小劑量氫氯噻嗪以協(xié)同腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑（ACEI/ARB）的降壓作用，可使降壓幅度大幅提高，即相當(dāng)于原藥劑量加倍，而且達(dá)標(biāo)時(shí)間迅速提前。若嚴(yán)重或頑固性高血壓，可再加用鈣拮抗劑（CCB）組成三聯(lián)合用，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)且使神經(jīng)內(nèi)分泌趨于平衡。
    4.若有些患者血壓已長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)，可以維持三聯(lián)處方。若血壓水平較低，偏近于理想血壓底線附近，也可以試減量/撤掉利尿劑，若條件可行盡量將循證證據(jù)多的藥堅(jiān)持下去。
    5.若有些患者先用短效藥達(dá)標(biāo)后，可以更換更長(zhǎng)效藥物來(lái)維持控制血壓，這樣能夠有效降低血壓及相應(yīng)的心血管事件。但為避免有些人在換藥時(shí)引起血壓波動(dòng)，可以減量重疊幾天后再替換之。
    6.因?yàn)檠獕嚎墒茉S多因素影響，故應(yīng)該定期復(fù)查、評(píng)估降壓療效的動(dòng)態(tài)變化，還應(yīng)全面檢測(cè)、控制心血管病的其他多重危險(xiǎn)因素。隨時(shí)依據(jù)變化調(diào)藥，譬如有些人夏天血壓比冬天容易控制，可在夏天減量或更換同類(lèi)較緩和的劑型。
    如何有效保護(hù)心、腦、腎重要靶器官？
    患者男性，51歲，職員，高血壓5年，最高時(shí)血壓180/120毫米汞柱，服復(fù)方降壓片2片，每天3次， 血壓波動(dòng)在160~150/100~90 毫米汞柱范圍。心超示左心室肥厚，空腹血糖6.3 毫摩爾/升，尿常規(guī)蛋白（+），吸煙20年。
    診斷：高血壓3級(jí)、極高危。
    處方：阿司匹林100毫克，每天1次；替米沙坦80毫克，每天1次；氫氯噻嗪12.5毫克，每天1次；尼群地平片10毫克，每天2次。同時(shí)配合低鹽、低糖和低脂飲食，減體重及運(yùn)動(dòng)等生活方式改善。2周后及隨訪1年至今血壓平穩(wěn)在130~120/80~70毫米汞柱，血糖5.5毫摩爾/升，尿蛋白（-）。待達(dá)標(biāo)1年后將尼群地平改為氨氯地平5毫克，每天1次。
    處方分析
    1.因?yàn)樵摶颊邽楦呶２∪耍梳槍?duì)性應(yīng)用證據(jù)較多、且耐受性較好的替米沙坦。它既屬長(zhǎng)效的ARB類(lèi)藥物，療效可維持24小時(shí)，又可減輕左心室肥厚，保護(hù)心、腎功能和減少蛋白尿，改善糖代謝等。尤其是近年來(lái)，替米沙坦等ARB類(lèi)藥物對(duì)于冠心病二級(jí)預(yù)防的大規(guī)模試驗(yàn)的證據(jù)不斷揭曉。
    2.加用小劑量氫氯噻嗪以協(xié)同替米沙坦的降壓作用。
    3.因該患者血壓難控制，故合用尼群地平片，三聯(lián)用藥。
    4.合用阿司匹林以協(xié)同預(yù)防心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展。
    5.CCB的個(gè)性化特點(diǎn)較明顯，為進(jìn)一步提高保護(hù)心腦腎靶器官的效率，換用循證證據(jù)最多的氨氯地平。
    6.強(qiáng)調(diào)要盡早保護(hù)心、腦、腎靶器官，在其亞臨床受損時(shí)就要作為高危患者及時(shí)處理。心、腦、腎靶器官亞臨床受損包括：左心室肥厚，頸動(dòng)脈硬化斑塊、狹窄，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，蛋白尿。
    7.降壓治療達(dá)標(biāo)的同時(shí)，務(wù)必要同時(shí)使血脂、血糖、體重、生活方式等全面達(dá)到理想水平。
    （待續(xù)）