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    如今，一個全新的微創外科時代正在到來。 
    
    損傷小、花費少、恢復快……相比傳統的外科手術，微創手術有著絕對的優勢。并且，隨著科學技術的發展進步，微創外科手術在越來越多的傳統手術領域都獲得了革命性的成功，已成為全球外科發展的主旋律。蓬勃發展的微創外科不禁讓人們聯想：未來，微創手術是否能最終替代傳統手術？所有的外科手術治療是否都可以通過微創手術來進行？ 
    
    近日，由解放軍總醫院和中華腔鏡外科雜志社主辦的第十一屆“北京微創外科論壇”舉辦，大會圍繞新的形勢下微創外科的應用及未來的發展方向進行了探討。論壇主席、解放軍總醫院腫瘤中心教授劉榮在接受科技日報記者專訪時指出，在新的歷史時期，重新認識微創手術和傳統手術的關系，就是為了在大力發展微創外科的同時，不片面否定傳統手術的特殊價值和地位。微創手術和傳統手術有其各自的適應癥，傳統開腹手術中的寶貴經驗必須得到繼承。 
    
    不能為了微創而微創 
    
    進入二十一世紀以來，以腔鏡外科、內鏡外科以及介入外科等為主要技術手段的微創外科蓬勃發展，很多過去需要開腹完成的手術如今都可以通過微創外科手段得到安全有效的治療，微創手術的住院患者占全部手術患者的比例逐年升高。 
    
    “然而，并非所有的手術都適合進行微創。”中國醫師協會副秘書長謝啟麟提出，因地制宜、因人制宜采取手術方式才是王道。 
    
    劉榮認為，既不能搞一擁而上的盲目發展，也不搞為了微創而微創的形式主義，微創外科事業需要腳踏實地穩步前進。 
    
    劉榮指出，微創手術適應癥是一個相對的概念，與手術醫生的技術水平、手術室和醫院設備配置都有關系。比如，在基層醫療單位，如果片面強調微創手術，可能會因為技術水平不成熟而造成嚴重的后果。對于急診手術，特別是搶險救災等特殊條件下的手術，開腹手術有其特殊的優勢。“這一理念尤其應該和青年外科醫生的培養結合起來，使得青年醫生能夠得到更多的鍛煉。” 
    
    此外，“能夠做也并不等于應該做。比如在肝膽胰外科領域，由于腹腔鏡專家經驗的累積和技術的進步，特別是達芬奇機器人輔助技術的引入，復雜肝切除、肝門膽管癌和膽囊癌的根治術，胰十二指腸切除術目前都有通過機器人輔助和完全腹腔鏡完成的報道。但是，過長的手術時間和較高的圍手術期并發癥發生率往往使得手術已經失去微創的意義。”劉榮說。 
    
    微創手術與傳統手術將長期并存 
    
    目前，微創外科的發展還面臨一些局限性。比如，當前的微創外科器械設備無法取代傳統外科當中外科醫生靈活的手指；腔鏡手術下的視野雖然具有“放大鏡”效應，但卻沒有開腹手術時視野的整體觀和靈活性。 
    
    “微創手術和傳統手術在手術器械、手術視野、適應癥等重要臨床問題上，存在明顯的差別，既不能完全摒棄傳統開腹手術的價值，也不能照搬開腹手術中的所有經驗，將其完全應用于腔鏡外科。”劉榮說。 
    
    “在大型外科手術中心里，開腹手術的對象，應當是高難度的、目前尚不能通過微創手段可靠完成的手術。”劉榮認為，從手術適應癥上看，開腹手術的適應癥應當是一個逐步收緊、嚴格控制的過程。開腹手術不應當繼續成為大型外科手術中心的主要手術途徑，對于已經成熟的微創手術，必須創造條件使其普及化。 
    
    “有一些個體醫療單位和外科醫生存在這樣的觀點，認為應該從簡單的微創手術做起，逐步提高手術難度。這就造成了在一些大的微創中心，已經可以成熟進行的微創手術，卻還要通過開腹手術進行。這給患者帶來了不必要的創傷。”劉榮表示，這些現狀需要盡快改進。 
    
    患者的最終預后是最高評價標準 
    
    目前對于微創，尚沒有一個共同的尺度和統一的定義。總的說來，微創外科不等于單純的“小切口外科”，微創外科手術是創痛比現行的標準外科手術更小，有更佳的內環境穩定狀態和更準確的手術結果，同時，住院醫療時日更短，患者有更好的心理效應。 
    
    “評價微創手術，正如評價所有其他的醫學治療方式，應當自始至終站在患者的立場上，以患者的最終預后為最高評價標準。”中國工程院院士、解放軍總醫院教授黃志強表示，微創外科的最高目標，是在治愈疾病的前提下實現機體和器官正常生理功能最大程度的保留，盡量減少手術對患者造成的總的創傷。 
    
    “手術不等于藝術，一臺完美的手術也絕不是一件精美的藝術品。”劉榮舉例說，比如肝膽胰區域腹腔淋巴結清掃和血管骨骼化技術，諸多肝膽胰外科醫生都以能夠“徹底完美”地剝離顯露該區域的血管而自豪，在腹腔鏡下完成這一手術更是富有挑戰性的一項工作。但淋巴結清掃的范圍大小是否與改善患者預后、提高患者術后生存質量成正比？目前還不甚清楚。 
    
    “當我們考慮到‘微創外科’時，不能只看傷口的大小，亦要看生理性的紊亂。在人類社會，創傷刺激的后果還表現在心理上、精神上、社會上、行為上的持久性影響。”劉榮說，如何調控術后總的創傷反應因此成為微創外科的一個重要內容。 
    
    黃志強認為，隨著近年來微創外科的技術進步，一個個“微創手術禁區”正在不斷被突破，因此，此時再次強調器官功能保留非常及時。 
    
    “21世紀的主流觀念是使患者幸福的生活與維持生存同等重要。而通過真正意義上的‘微創’手術，實現對患者生理功能最大限度的保留，對患者造成盡可能小的創傷，是提高患者生存質量的基本前提。”劉榮說。 
    
    微創手術需要規范化治療 
    
    中國科學院院士、香港中文大學外科學系教授劉允怡認為，隨著微創外科技術的進步和逐步成熟，特別是各種自動化器械縫合的使用，腹腔鏡肝切除的技術門檻比過去低了，這就讓更多的外科醫生開始進行腹腔鏡肝切除手術。“但如果缺乏傳統肝臟外科的訓練和積累，則可能會增加腹腔鏡肝切除的風險，因此，必須 
    
    盡快將腹腔肝切除的規范化提到議事日程上來。”劉允怡說。 
    
    就腹腔鏡肝切除手術而言，劉允怡認為，應當從手術的多個環節逐一形成共識，規范治療。同時，腔鏡培訓中心體系的建立完善和嚴格的腔鏡外科醫生準入制度，是實現腹腔鏡肝切除以及其他微創手術規范化的必要條件。 
    
    上海瑞金醫院副院長鄭民華認為，微創外科發展還面臨著一些瓶頸，比如微創外科的培訓、規范、準入還不正規；輕臨床實踐的現狀比較嚴重；也存在一味追求微創技術、輕科研教學；專業細分缺全科意識、輕外科等問題，而青年醫生的培養也面臨重大變革。 
    
    劉榮指出，在理想狀態下，醫生應當經歷比較規范的傳統外科培訓和腔鏡外科訓練。但是如今越來越多的手術已經微創化了，年輕醫生所渴求的傳統外科手術實踐機會越來越少。沒有堅實的傳統外科基礎，直接就進行微創外科的臨床實踐，犯下嚴重錯誤的可能性就會大大增加。“這種情形下，如果不能還寄希望于有大量的開腹手術機會可供醫生訓練，就只能在外科醫生培養模式上作出改變。” 
    
    劉榮曾提出模式化的腹腔鏡肝切除術這一重要概念體系。在這一體系當中，腹腔鏡肝切除被歸納為“七步斷肝法”，每個步驟都有明確的操作要點和注意事項。模式化肝切除理論的提出，在理論和實踐上極大地降低了腹腔鏡肝切除的技術門檻，具有一定基礎的外科醫生通過短期的培訓就能基本掌握手術要點，從而為技術的普及創造了可能性。 
    
    劉榮認為，模式化肝切除的提出基本實現了技術操作上的規范化，接下來就是手術適應癥、手術醫生培訓和準入制度等一系列臨床重要問題的規范化，其最終目標是使腹腔鏡肝切除成為一項技術細節清晰、適用范圍清楚、培訓學習體系完備的外科醫學方法。 
    
    ■相關鏈接 
    
    微創：借助現代科技的外科手術 
    
    現代的微創技術，與傳統手術的單純小切口“微創”相比，有了更深的含義和更新的境界。 
    
    現代微創外科隨著光導纖維的發展及電子顯像技術的進步，以及外科醫生對手術中各種儀器設備的要求，相應出現了二維、三維電子成象系統，使得術者操作時在電視屏幕上所看到的影像比實際清晰放大了數倍，并從平面觀察發展到立體觀察，操作者的視野能夠看到深層結構，同時有利于主刀大夫與合作者的交流，大大地減少了手術的盲目性，同時放大的影象也有利于術者及時發現病變而采取措施，為手術的成功提供了支持。 
    
    在微創外科手術中，術者的手不進入體內，大大減少了對患者臟器的損傷和對臟器功能的干擾，使術后恢復的時間縮短。微創外科要求在無血的手術環境下操作，在切除病灶組織的過程中，采用超聲刀而取代普通的手術刀，超聲刀頭的高頻(55.5Hz)的機械震動可產生80℃的高溫，促使組織蛋白分解凝固，并產生止血、切割、分離的效果。有效減少了術中的更換器械和配置器械，既節省了手術時間又節省了手術費用。由于超聲刀具有上述優點，改變了手術操作中先凝固止血再分離或邊止血邊分離的狀況，使得微創手術過程出血量大大減少，以腹腔鏡膽囊切除術手術為例，一般平均出血僅為25毫升。 
    
    所以，現代微創外科手術借助現代科學技術，一方面擴大了術者的深層立體手術視野，另一方面保持無血手術環境，手術對患者機體內部組織及臟器功能的保護是一個質的飛躍。