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    妊娠期是女性一生中最為重要的階段之一，妊娠期女性患常見疾病時大多選擇“忍”，但很多時候“忍”并不能解決問題，反而會增加孕婦自身和胎兒的風險。比如，妊娠期合并哮喘者，若哮喘不能有效控制，會導致胎兒缺氧，從而影響發育。當然，同樣的疾病孕婦用藥和普通人用藥是不一樣的。比如常用藥替硝唑片，普通人在牙齦發炎時可用，但懷孕前3個月的女性就不能服用，因該藥會對胎兒的神經系統發育造成影響。用藥選擇關系到孕婦和胎兒的安全，但是大多數婦產科醫生僅對本專業常用藥物在妊娠期的安全性較熟悉，而對非本專業用藥知識相對匱乏。  
    
    針對此種情況，筆者醫院結合臨床藥師情況，從今年1月開始，在原來付費藥物咨詢門診基礎上，在全國率先開設了“妊娠期用藥咨詢專科門診”。按目前的運行方式，患者滿意度達99%。現筆者就本院妊娠期用藥咨詢專科門診的設立與運行情況做一簡單總結，供同行參考。  
    
    做好建立專科咨詢門診的準備  
    
    筆者醫院的“妊娠期用藥咨詢專科門診”有獨立的咨詢室，咨詢需掛號，掛號費按同職稱醫師標準。  
    
    建立咨詢門診，首先要確定咨詢的內容和范圍。筆者醫院選擇如下內容提供咨詢服務：女性備孕階段用藥對胎兒的影響和風險；妊娠早期（可能還不知道自己已經懷孕）用藥風險；妊娠不同時期誤服藥品的風險；妊娠期合并常見疾病（如感冒、肺炎、哮喘、結核等）的用藥選擇；妊娠期其他與用藥有關的問題。  
    
    其次，需要臨床藥師有相應的知識儲備和軟件的支持。其中，基礎知識儲備包括妊娠期生理學、病理生理學以及組織胚胎學；專業知識儲備包括，各國對藥物在妊娠期使用的安全分類，如美國FDA分類中A、B、C、D、X的臨床意義，以及妊娠期相關的專業理論。  
    
    筆者準備的參考資料有：《妊娠和哺乳期患者治療臨床藥師指導手冊》（童榮生主編.人民衛生出版社，2010）；《婦產科疾病用藥備忘錄》（和培紅，高志英主編.人民軍醫出版社，2008）；《圍生期安全用藥指南》（羅曉星主編.人民衛生出版社，2005）；《妊娠臨床藥理學》（郭瑞臣主編.化學工業出版社，2008）；《妊期哺乳期用藥指南》（原著第二版，山丹等主譯.科學出版社，2010）；其他藥物和藥物治療學相關專著。  
    
    向患者提供付費藥物咨詢服務是一件專業而嚴肅的工作，在運行時還必須要有相應的制度保障。首先，運行咨詢門診要得到醫院相關部門的批準并備案，筆者醫院的咨詢門診和妊娠期用藥專科咨詢掛號收費均在醫院物價部門和醫務部備案；其次，要有嚴格的登記回復制度，對每一位患者均需記錄詳細信息并存檔，對不能立即答復的患者要在承諾的時間內通過約定的方式回復；第三，建立專業間、同行間相互尊重的制度，不得在咨詢過程中對同行或不同專業的醫務人員進行詆毀或貶低；第四，建立考核制度，將咨詢質量及患者滿意度作為臨床藥師績效考核的指標，直接與收入掛鉤。  
    
    門診運行中藥師遵循的原則  
    
    妊娠期難免會生病，合理的控制疾病同樣有利于妊娠，如妊娠期糖尿病可用胰島素控制血糖，妊娠期哮喘用吸入性激素控制癥狀，以及妊娠期（大于3月）結核可用適當的抗結核藥物控制。根據筆者醫院開設付費藥物咨詢門診和妊娠期用藥咨詢專科門診的經驗，運行咨詢門診時臨床藥師應注意下面幾點原則：  
    
    科學原則  
    
    咨詢藥師首先要確定兩個時間點：受孕時間和用藥時間。臨床決定用藥治療方案時妊周期是非常重要的信息，因為不同的妊周期，藥物對胎兒的影響不同。臨床藥師應結合患者末次月經的時間與同房具體情況，準確推算出孕婦受孕時間以及妊娠周期，以便確定孕婦用藥的具體周期。其次，要詳細詢問患者使用的藥物。如已經使用有明確生殖毒性或致畸性的藥物，如血管緊張素轉化酶抑制劑、甲氨蝶呤等，可建議患者考慮終止妊娠。第三，能單獨用藥就避免聯合用藥，能用安全性比較肯定的老藥就不用新的藥物。  
    
    傾向性建議原則  
    
    正常的妊娠，在分娩的時候也會出現一定比例的出生缺陷。對此，不管是婦產科醫生，還是妊娠期用藥專職臨床藥師，均不能向患者保證絕對的出生安全。但作為專業人員，結合患者具體情況，向患者提出傾向性的建議是應該的，也是負責任的表現。  
    
    共同決策原則  
    
    在提供咨詢的時候，臨床醫學方面的問題臨床藥師要尊重婦產科專業醫生的意見和建議。在對具體用藥提建議時，對專業間存在的分歧或矛盾的地方要及時與婦產科醫生溝通，必要時共同決策。  
    
    體現臨床藥師的雙重價值  
    
    妊娠期用藥咨詢專科門診的開設解決了困擾醫生和患者的藥學專業問題。在門診開設以前，患者遇到相關問題只能咨詢婦產科醫生。而由于婦產科門診患者太多，加上醫師對藥物本身的了解程度有限，往往只能為患者提供限于本專業的常用藥物的信息，而對非本專業用藥，能提供的信息較少。同時，對于患者來說，遇到妊娠期用藥的疑惑找不到合適的人咨詢，得不到專業的答復，有的人就會到網上搜尋答案，但這些答案往往不能保證科學性。并且很多患者因得不到專業的咨詢，形成了心理負擔，甚至造成了妊娠期心理健康問題。由臨床藥師承擔起這項工作后，不僅患者可以得到專業的答復，而且全院醫生在遇到相應問題時也可以找臨床藥師會診。  
    
    臨床藥師在特殊患者用藥中提供咨詢和服務，不僅是一項工作，更是一種責任。臨床藥師懂臨床、精藥學；而醫生精臨床、懂專科用藥，但缺乏非專科用藥知識。臨床藥師應承擔起改善這方面不足的責任，發揮自己的專業特長，為臨床服務。在筆者醫院組建的妊娠和哺乳期臨床治療團隊中，臨床藥師就發揮了極其重要的作用。  
    
    開設妊娠期用藥咨詢專科門診，是臨床藥師專業價值在精神和物質方面的雙重體現。當臨床遇到問題時，能在第一時間想到相關專業的臨床藥師，這本身就是臨床藥師的精神鼓勵。而當得到和同級別醫生一樣的掛號費和會診費待遇時，臨床藥師的專業價值在物質上也得到了肯定，這對臨床藥學工作的持續發展將起到非常重要的促進作用。  
    
    （作者單位：四川省人民醫院藥學部臨床藥學科）  
    
    相關知識  
    
    卵子受精后，1周著床，2周形成胚泡——在這一階段，藥物對其是“全”或“無”的影響，即導致自然流產或無影響；受精后3~8周，是大多數器官分化、發育、形成的階段，最容易受藥物影響，發生嚴重畸形；受精8周（孕10周）以后至14周（孕16周），胎兒仍有一些結構和器官尚未完全成型（如腭和生殖器），用藥后仍可能會造成某些畸形；孕16周以后藥物對胎兒的影響主要表現為功能異常或出生后生存適應不良。因此，臨床將藥物對胎兒的影響大致分為三期：不敏感期（為受孕后2周內，末次月經的第14~28天）、敏感期（為受孕后3~8周，末次月經的第5~10周）、低敏感期（受孕后9~38周，末次月經的第11~40周）。其中，主要器官致畸的最危險時期均在敏感期，如腦在受孕后的15~27天，眼在24~29天，心臟在20~29天，四肢在24~36天，生殖器在26~62天。